重庆市医疗保障局关于

市六届人大四次会议第0871号代表建议

办理情况的答复函

唐鹏程代表：

您提出的《关于进一步优化城乡居民基本医疗保险政策提升群众参保获得感的建议》（第0871号）收悉。经研究办理，稳定缴费预期，探索差异化缴费机制事项已经采纳；居民医保设置个人账户事项属于国家统一规范事项，已经向上级国家机关反映；完善激励体系，将激励延伸至门诊与缴费事项已经部分采纳；强化基层医疗能力建设，引导就医下沉事项已经采纳。现将办理情况答复如下。

一、关于稳定缴费预期，探索差异化缴费机制事项

合理确定个人缴费水平，参加我市2026年度居民医保个人缴费标准与2025年度缴费标准一致，缴费标准相对稳定。推动个人缴费与居民人均可支配收入相匹配。鼓励乡村集体经济组织按规定对农民参保缴费给予资助。为满足群众参保需求，我市城乡居民医保分为两档，按照国家要求，参加我市2026年度居民医保个人缴费标准为一档400元/人·年、二档775元/人·年。同时，群众也可以自愿选择以个人身份参加我市职工医保，我市个人身份参加职工医保分两档，2025年以个人身份参加职工医保一档缴费标准为3105元/年·人，二档缴费标准为6831元/年·人。职工医保缴费标准和医疗保障待遇高于居民医保，群众可以根据自身情况，自愿选择参加我市职工医保或者居民医保。

根据社会保障制度的公平性原则，目前居民医保财政补助实行统一补助标准并逐年提高，2025年，按照人均700元的标准对参保人给予财政补助。同时，根据社会保险法第二十五条关于“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”相关规定，我们不断完善城乡医疗救助政策，对特困、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户等低收入人口及城乡孤儿、重度残疾人等困难群众参加居民医保的个人缴费部分，分类分档给予资助，确保困难群众能够享有基本医疗保障待遇。

二、关于恢复个人账户，增强健康人群获得感事项

按照国家医保政策规定，居民医保个人（家庭）账户应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。根据国家要求，我市印发了《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》（渝医保发〔2020〕71号），明确从2021年起，取消居民医保门诊定额包干资金，实施门诊统筹。按照现行政策，参保居民在我市二级及以下医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内的费用，医保基金按二级医疗机构40%、一级及以下医疗机构60%的比例报销；年报销限额为一档参保人员300元/年·人、二档参保人员500元/年·人；二级医疗机构起付标准为200元，一级及以下医疗机构不设起付标准。未成年人在我市三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，可按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。原门诊定额包干资金可继续使用直至使用完毕。通过强化居民医保门诊共济保障，可以更好地发挥社会保障制度互助共济、责任共担的作用。

三、关于完善激励体系，将激励延伸至门诊与缴费事项

根据《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）精神，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。2025年6月3日，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（渝府办发〔2025〕35号），自2025年起，对连续参加居民医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医疗保险基金零报销且次年正常参保缴费的居民医疗保险参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。

四、关于强化基层医疗能力建设，引导就医下沉事项

进一步深化医疗保障制度改革，推动优质医疗资源下沉，引导群众基层就医。一是筑牢改革根基，建成多元复合式医保支付体系。目前我市已建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系，全面实施住院DRG按疾病诊断相关分组付费、精神疾病住院按床日付费，同时进一步完善了其他按项目付费模式，实现总额预算下多种支付方式全覆盖，目前支付方式改革事项均已延伸到基层医疗机构。同时，扎实推进基层医疗机构门诊统筹和慢性病按人头付费改革，落地高血压、糖尿病“两病”门诊保障政策。持续提升参保群众就医获得感与保障满意度。二是完善顶层设计，强化总额预算管理刚性约束。为进一步健全医保基金精细化管理体系、提高医保基金绩效、规范医疗机构诊疗行为、严控医疗费用不合理增长，我局正在进一步完善医疗保险付费总额付费管理办法，拟进一步完善全流程预算管理、分类考核与年度结算清算。完善中拟突出基层导向，激励基层医疗机构主动提升服务能力。通过机制建设，充分调动医疗机构自我管理、规范运营的积极性，推动医疗机构从规模扩张向内涵式高质量发展转型，从根源上引导基层聚焦服务能力提升，加大分级诊疗体系建设。三是深化医保码应用，打造“渝药易购”新场景。按照国家医疗保障局网络安全和信息化领导小组办公室《关于开展医保电子凭证应用工作的通知》（医保网信办〔2019〕39号）要求，我市2019年开始推进医保码（医保电子凭证，以下简称“医保码”）的全面应用，目前已基本实现定点医药机构医保码结算全覆盖。2025年4月，市医保局印发《重庆市医疗保障局办公室关于进一步深化医保码便民服务应用工作的通知》（渝医保办〔2025〕29号），我市启动医保码一码付的建设应用工作和推进刷脸终端全面部署，进一步深化医保码的应用，为参保人就医结算提供了更多选择。同时，依托全国统一的医保移动支付中心和电子处方中心，按照“医保一件事”的思维，市医保局打造“渝药易购”应用场景，为参保群众线上购药医保结算提供更多便利。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，下一步，我们将按照国家统一部署，不断完善参保长效机制，根据我市经济发展水平和医保基金可承受能力，进一步优化完善居民医保相关政策，加强医保服务高效便捷性，提高城乡居民参保积极性。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。