重庆市医疗保障局关于

市六届人大四次会议第0153号代表建议

办理情况的答复函

张先祥代表：

您提出的《关于强化医保支付杠杆作用促进分级诊疗制度落实的建议》（第0153号）收悉。经与市卫生健康委共同研究办理，建议事项已经解决。现将办理情况答复如下。

一、强化政策宣传与就医引导，转变患者就医观念方面的情况

市卫生健康委高度重视分级诊疗相关工作。一是推动落实十大功能定位，成功创建国家儿童区域医疗中心和精神疾病区域医疗中心，积极破解群众跨区域就医难题，进一步解决区域内资源分布不平衡、不充分问题。二是印发《重庆市全面推进紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展实施方案》，系统谋划、整体推进县域医共体改革，以基层为重点加强分级诊疗体系建设。三是持续推进县医院服务能力建设，通过三级医院对口帮扶、城乡资源下沉等举措，提升区县医院诊疗能力和水平，16家县医院服务能力基本标准和推荐标准连续三年居全国第一。四是开展远程医疗协作网和专科联盟效果评价工作，建立完善机动灵活的医疗资源流动、医疗信息共享和患者转诊转运体系，促进区域医疗服务体系高效运转。

下一步，市卫生健康委将聚焦全市医疗服务管理短板弱项，结合群众看病就医需求，打造医疗服务管理相关数字化应用，有效整合医疗资源，以数字化手段推进分级诊疗体系建设，推进优质医疗资源下沉，努力实现“大病不出市、一般病在区县解决、日常疾病在基层解决”的目标。

二、完善医保差异化支付机制，强化异地就医约束方面的情况

为积极助推分级诊疗制度落实，我市充分发挥医保待遇政策杠杆导向作用，引导参保群众合理分流、有序就医。

（一）差异化设置分级报销政策。职工医保在职人员住院报销比例一、二、三级医疗机构分别为90%、87%、85%，住院起付标准分别为200元、440元、880元；居民医保一档住院报销比例一、二、三级医疗机构分别为80%、70%、50%；居民医保二档住院报销比例一、二、三级医疗机构分别为85%、75%、55%，住院起付标准分别为100元、300元、800元，通过政策倾斜鼓励群众首诊在基层。

（二）推行DRG付费管理办法健全分级诊疗分流机制。DRG支付方式作为医保改革的关键环节，是推动分级诊疗进一步发展的重要契机，能有效激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，合理收治和转诊患者，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，为分级诊疗分流机制的健全提供了有力支撑。一是设立无级差组，其中三级医疗机构病例量占比大的“三级无级差组”，二级医疗机构收治该类病例时按二级医疗机构等级系数确定支付标准；二是确定基础组，将符合条件的治疗成熟常见病种经规范程序归入基础组，同病同效同价；三是设置机构等级系数并引入CMI指数调节机制，对CMI低于全市二级医疗机构平均水平的三级医院，其等级系数按二级医疗机构标准执行。促使三级医院聚焦疑难重症，引导常见病向基层分流，推动优化医疗资源配置。

（三）依托跨省异地就医备案与报销调控 引导合理就医分级诊疗。我市跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。未按规定办理转诊、转院，或未办理突发疾病临时异地就诊，或未办理长期异地就诊，其起付线提高5%，政策报销比例下降5个百分点。

下一步，我局将认真贯彻落实国家医保局等3部委《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》精神，优化完善医保总额预算管理，年度新增医保基金额度重点投向基层，完善紧密型县域医共体总额付费政策，医共体通过精细化管理实现的当年基金结余，不作为次年总额指标的调减因素，同时明确医共体结余分配向基层倾斜分配。同步落实住院差别化待遇政策，适当拉开不同级别医疗机构报销比例，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线，优化转诊起付线规则，引导医疗资源下沉，发挥医保支付促进分级诊疗作用。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。