重庆市医疗保障局关于

市六届人大四次会议第1110号代表

建议办理情况的答复函

陈勇代表：

您提出的《关于统筹推进医保政策调整维持公立医院可持续发展的建议》（第1110号）收悉。感谢您对医保工作的关心和支持。经与市卫生健康委共同研究办理，实行差异化医保报销政策中关于DRG分级诊疗引导及转诊制度建设的建议已经采纳；建立动态医疗服务价格调整机制的建议已经采纳并持续落实；探索灵活的医保支付协调机制中关于优化结算周期的建议已采纳，关于每月额外划拨医疗费用预拨款的建议，暂无法采纳。现将办理情况答复如下。

一、关于“实行差异化医保报销政策，优化医疗资源配置”的建议

采纳情况：关于DRG分级诊疗引导及转诊制度建设的建议已采纳；关于差异化报销比例的建议，我局已通过DRG付费机制、总额预算向基层倾斜、转诊制度建设等措施，形成了分级诊疗政策体系，并将持续优化三甲医院医保报销政策。

一是在DRG付费中促进分级诊疗方面。《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（2025版）》在病组分组与支付方面设置了多项制度安排，促进分级诊疗。一是设立无级差组，其中三级医疗机构病例量占比大的“三级无级差组”，二级医疗机构收治该类病例时按二级医疗机构等级系数确定支付标准；二是确定基础组，将符合条件的治疗成熟常见病种经规范程序归入基础组，同病同效同价；三是设置机构等级系数并引入CMI指数调节机制，对CMI低于全市二级医疗机构平均水平的三级医院，其等级系数按二级医疗机构标准执行。促使三级医院聚焦疑难重症，引导常见病向基层分流，推动优化医疗资源配置。

二是在医保总额预算向基层倾斜方面。市医保局综合考虑全市医保筹资水平、参保人群、医疗费用情况等因素，统一编制全市医保基金收支预算。全市医保基金支出预算分区域预算和非区域预算，区域预算全市统筹管理，不分解到区县，非区域预算由市级分解到区县医保部门。市级分解非区县预算时，已将基层医疗机构支出占比等指标作为分解考虑因素。区县分配医保总额预算时，年度新增基金支出预算额度已适当向基层医疗机构倾斜。

三是在首诊和转诊制度建设方面。为巩固分级诊疗建设成效，健全医疗机构分工协作机制，完善现有医疗服务模式和就医秩序，改善患者就医体验，市卫生健康委于2024年印发《关于加强首诊和转诊服务提升医疗服务连续性的通知》（国卫办医政发〔2024〕21号），进一步加强首诊和转诊服务，提升医疗服务连续性，促进分级诊疗体系建设，力争到2027年，在全市医疗机构间建立顺畅的转诊制度，畅通患者市内转诊；到2030年，分级诊疗体系发挥有效作用，为患者提供系统连续、公平可及的医疗服务，形成规范有序的就医格局。

关于您提出的差异化医保报销比例建议，市医保局通过完善DRG付费机制、优化医保总额预算管理，以及转诊支付制度等多措施并举，形成了促进分级诊疗、引导合理就医的政策体系。对于三甲医院的医保报销政策，除临床检验和部分综合医疗服务类项目外，其余项目三级医疗机构收费标准在二级医疗机构收费标准上上浮10%。市医保局将结合基金运行情况和医疗资源配置实际，持续优化完善，更好发挥医保支付在调节就医秩序中的作用。

二、关于“建立动态医疗服务价格调整机制，匹配成本与技术价值”的建议

采纳情况：该建议已采纳，并正在持续落实。

一是建立医疗服务价格动态调整机制方面。市医保局会同市卫生健康委等四部门建立我市医疗服务价格动态调整机制。设立18个启动条件指标，5个约束条件指标，明确解决价格调不调、何时调的窗口难题。每年开展调价评估，按评估得分情况确定是否启动调价。经评估，2024年触发了调价约束条件，未启动调价工作；2025年，符合调价条件，已按照国家医保局要求，将调价总量在密集落地国家医疗服务价格项目立项指南中进行集中体现。

二是落实国家医疗服务价格项目立项指南方面。按照服务产出为导向、医疗人力资源为基础、技术劳务与物耗分开的原则，严格对照国家医保局下发的各类各学科医疗服务价格立项指南，梳理整合规范我市现行医疗服务价格项目，让医疗机构更好计价、更规范收费，满足医疗机构医疗服务规范化、学科管理科学化的需求。在落实立项指南过程中，综合考虑我市调价总量、大型设备降价带来的空间，调升体现医务人员技术劳务价值的项目。我市现已执行中医、康复、物理治疗等27类医疗服务价格项目，其中，调升中医推拿、灸法、拔罐、产科、护理、精神治疗、康复、病理等项目价格，实现价格调整平稳有序，小步快跑，调升金额与调减金额基本平衡。

下一步，将进一步强化医疗服务价格宏观管理和动态调整，有序推进国家医疗服务价格项目立项指南的实施，分类整合现行价格项目，规范我市医疗服务价格项目。开展2026年度调价评估，对符合调价条件的及时启动调价工作，对您提到的体现医务人员技术劳务价值的项目优先纳入评估范围，通过价格杠杆支持提升医疗服务质量，有力支持公立医疗机构高质量发展。

三、关于“探索灵活的医保支付协调机制，缓解医院运营压力”的建议

采纳情况：关于优化结算流程的建议已采纳，并持续优化。关于每月额外划拨医疗费用预拨款方式，补充医疗机构流动资金的建议，暂无法采纳。

一是优化医保基金结算流程，缩短结算周期。我市已通过建立年预付、日预拨、月结算、年清算全流程机制，优化即时结算流程。2025年，全市医保基金年终清算工作全程运用医保信息平台进行，较国家医保局规定时限提前1个月完成。今年6月份，我们也将出台新的总额预算管理办法，完善激励约束机制，不断提升基金使用效能。

二是对未集中带量采购药品、医用耗材与药企自主协商，缓解资金周转压力。按照《重庆市医疗保障局关于开展医保与医药企业直接结算药械货款有关工作的通知》（渝医保发〔2025〕31号）要求，对集中带量采购药品、医用耗材由医保部门直接结算。对未集中带量采购药品、医用耗材，各医疗机构可以根据自身资金周转情况，对药企开展沟通协商，合理约定付款周期。医疗机构也需按照采购合同及时与企业结清货款，降低中选企业交易成本。

三是“关于每月额外划拨医疗费用预拨款方式，补充医疗机构流动资金”建议。此项建议暂无法采纳。我市已建立年预付、日预拨、月结算、年清算全流程机制，年初预拨周转金。关于您提出的每月额外划拨医疗费用预拨款的建议，涉及医保基金支付的重大调整，目前国家尚未出台相关政策，暂无法采纳。

此答复函已经邓莉局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。