重庆市医疗保障局印发关于优化医保领域便民服务的实施意见
渝医保发〔2021〕74号
各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：
为贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务的决策部署和市委、市政府工作要求，深入推进我市医保领域“放管服”改革，提高医保服务水平，经市政府同意，现就优化医保领域便民服务工作提出以下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。
（三）工作目标。2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，切实提高医保服务水平。加快推动医保公共服务一体化，高频医保服务事项实现“跨省通办”，助力区域经济协调发展。逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。
二、主要任务
（四）推动医保服务标准化规范化建设。根据医保经办服务事项清单，按照服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，及服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”的要求，规范服务事项、服务流程和办事环节，并适时调整服务事项清单内容。建立健全公开透明、运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的医保经办机构内部控制体系。进一步完善多元复合支付方式，尽快实现按疾病诊断相关分组付费。推行医保报销集成套餐服务，以保障群众办好医保报销为主线，实施流程再造，实现一次告知、一表申请、一窗办成。
（五）深化医保服务“最多跑一次”改革。推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。加强与人力社保、人行、税务等部门业务衔接，实现群众参保登记缴费等跨部门事项“一站式”联办。鼓励基层医保经办服务进驻区县政务服务综合大厅。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用。探索多层次医疗保障“一站式”结算，实行基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险一单结算，最多跑一次。
（六）推进“互联网+医保服务”。优化医疗服务，参保群众可使用社保卡、医保电子凭证就医购药。依托国家政务服务平台及“渝快办”政务服务平台，实现医保经办服务“掌上办”“网上办”。落实“互联网+医疗服务”，完善医保协议管理，推进信息共享、线上处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。畅通医保咨询服务渠道，加强医保政策业务智库建设，衔接我市12345政务服务便民热线提供医保热线服务。探索医保服务事项“视频办”。
（七）优化医保关系转移接续和异地就医结算。落实基本医保关系转移接续“跨省通办”。通过国家政务服务平台推进“网上办”“就近办”，办理时限不超过20个工作日。在已全面完成国家医保局异地就医直接结算目标任务的基础上，进一步扩大门诊直接结算医疗机构范围，并同步扩大定点零售药店范围，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植抗排异、肾透析慢特病门诊费用的跨省异地联网结算。
（八）推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务，向乡镇（街道）下沉办理，支持有条件的区县下放村（社区）办理。鼓励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等事项下放至定点医疗机构办理。按照“就近受理申请、审核权属不变、数据网上流转”模式，推动高频服务事项全市通办。拓展自助服务功能，在医保窗口、便民服务点及定点医药机构设置自助服务区。
（九）优化定点医药机构协议管理。公开定点医药机构申请条件和流程，明确所需提供的材料清单、不予受理情形，对所有医疗机构一视同仁。对医疗机构、零售药店提出的定点申请，各区县医保经办机构应及时受理并组织评估，双方协商达成一致的，按照自愿公平原则签订服务协议。
（十）完善医保经办管理服务体系。构建全市统一的医保经办管理服务体系，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入区县乡村公共服务一体化建设。依托乡镇（街道）公共服务中心、医疗机构等完善基层医保经办服务体系。鼓励社会力量参与医保经办服务，提高医保精算水平，健全绩效评价和优胜劣汰调整机制。
（十一）强化医保服务数据支撑。加快推进国家医保信息平台落地应用，并与国家政务服务平台及“渝快办”政务服务平台互联互通。加强医保数据挖掘应用、聚合贯通，全面贯彻落实15项信息业务编码标准，实现医保系统和各业务环节的“一码通”。依托国家智慧医保实验室，加大智慧医保创新应用，提升医保经办一体化、服务便捷化、管理精细化、监管智能化和决策能力科学化。强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理。进一步做实参保基础数据，以国家政务服务平台为数据共享枢纽，建立医保部门与教育、公安、民政、人力社保、卫生健康、退役军人事务、市场监管、乡村振兴、残联、税务等部门的数据共享交换机制。
（十二）打造医保经办服务示范窗口。执行国家统一的窗口标准规范，因地制宜地推进经办服务大厅设置，完善基础设施设备。建设医保服务示范工程，打造区县经办标准化示范窗口，建设乡镇（街道）和村（社区）两级医保基层服务示范点、定点医疗机构示范点、智慧医保管理服务示范点，为群众提供更好办事环境和办事体验。全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制，加强结果运用。持续加强医保经办服务窗口行风建设。提供更多医保适老服务，传统服务与智能服务并行，优化大厅和窗口布局，完善无障碍设施，提供咨询、指引等志愿者服务、预约服务及应急服务。
（十三）打击医保领域欺诈骗保行为。强化医保基金全过程监管，完善法规，依法严厉打击诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为。依托全国统一的医保信息平台，加快医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。针对医保领域欺诈骗保行为特点，完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时处理。探索实现参保人“刷脸”就医住院和医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假病人”“假医生”。建立健全与公安、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门的联合监管机制。加强川渝、西南五省区市合作，建立完善毗邻省市基金监管合作机制。
（十四）推动区域间医保公共服务一体化发展。深化成渝地区双城经济圈、西南五省区市医保公共服务一体化发展，探索长江中上游部分省市医保公共服务协同发展。开展公共服务协同创新示范工程，强化成渝地区双城经济圈、万达开川渝统筹发展示范区、川渝毗邻地区医保公共服务一体化，以医保公共服务一体化助力区域间经济高质量协同发展。
三、加强组织保障
（十五）强化组织领导。各区县、市级有关部门要充分认识推进医保领域“放管服”改革的重要性，积极协同配合，强化信息共享、机制衔接，形成工作合力。各级医保部门要细化分解任务，层层压实责任，确保落实落细。
（十六）优化资源保障。各区县要根据实际情况，优化医保经办机构资源配置，加强履职所需的技术、设备、经费等方面的保障。合理配备与定点医疗机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的经办力量，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平，为乡镇（街道）、村（社区）承接下放业务提供必要的工作条件和业务指导。鼓励有条件的区县创新医保治理，引入社会力量参与医保经办服务工作。市医保局对便民服务重点项目予以适当的资金支持。
（十七）积极宣传引导。各区县要及时总结评估医保领域便民服务有效做法，简化手续、提高效率，便利参保群众享受医保服务，打造医保服务品牌。加大宣传力度，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造医保领域便民服务良好氛围。
重庆市医疗保障局
2021年12月22日
（此件公开发布）