重庆市医疗保障局关于公布第一批次智能监管“两库”规则和知识点的公告
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关于公布第一批次智能监管“两库”规则和
知识点的公告
为做好医疗保障基金智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）的公开发布工作，重庆市医疗保障局严格按照国家医疗保障局工作要求，通过智能化方式主动合规，实现监管关口前移，切实从源头上减少医保基金违法违规行为发生，帮助定点医药机构、医务人员熟悉掌握医保监管规则。
重庆市医疗保障局将公布转发国家医疗保障局修订完善的第一批“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”、第二批“手术项目未按规定折价收费”；第三批“药品限生育保险”“药品限工伤保险”；第四批“药品限就医方式”；第五批“药品限医疗机构级别”10类规则对应知识点明细，共计13478条；以及我市正在运行的“诊疗项目限儿童”“医保诊疗项目限年龄”2类规则对应知识点明细，共计296条，现面向社会公开。
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重庆市医疗保障局公布第一批次智能监管“两库”规则总表 | |||||||
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序号 |
类型 |
规则名称 |
规则逻辑 |
检出逻辑 |
逻辑依据 |
对应知 |
对应代码 |
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1 |
国家医保局第一批 |
药品区分性别使用 |
对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》区分性别使用的药品进行监管。 |
与限定性别不符 |
药品说明书适应症 |
481 |
6472 |
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2 |
国家医保局第一批 |
医疗服务项目 |
对医疗服务项目分类与代码区别性别使用的医疗服务项目进行监管。 |
与限定性别不符 |
医疗服务项目 |
390 |
390 |
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3 |
国家医保局第一批 |
药品儿童专用 |
对药品说明书仅适用于儿童的医保目录内药物进行监管。 |
参保人年龄超出儿童年龄限制 |
药品说明书适应症 |
271 |
4370 |
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4 |
国家医保局第一批 |
药品限儿童使用 |
对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中限儿童使用的药品进行监管。 |
参保人年龄超出儿童年龄限制 |
2024版国家药 |
11 |
28 |
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5 |
国家医保局第一批 |
医疗服务项目儿童专用 |
对医疗服务项目分类与代码中儿童专用的医疗服务项目进行监管。 |
参保人年龄超出儿童年龄限制 |
医疗服务项目 |
30 |
30 |
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6 |
国家医保局第二批 |
手术项目未 |
对最新版医疗服务项目分类与代码中手术项目的折价计费情况进行监管。 |
经同一切口进行的两种及以上不同的手术，第二及以后的手术未按规定折价计收。 |
同切口组别名称 |
378 |
378 |
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7 |
国家医保局第三批 |
药品限工伤保险 |
对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》对限工伤保险的药品进行监管。 |
就诊信息中的药品，仅限工伤保险时可支付，基本医疗保险基金支付则违反此规则。 |
2024版国家药品目录备注 |
6 |
85 |
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8 |
国家医保局第三批 |
药品限生育保险 |
对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》对限生育保险的药品进行监管。 |
参保人险种非生育保险 |
2024版国家药品目录备注 |
3 |
27 |
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9 |
国家医保局第四批 |
药品限就医方式 |
对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有限住院使用的药品进行监管。 |
使用药品的就医方式 |
2024版国家药品目录备注 |
35 |
736 |
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10 |
国家医保局第五批 |
药品限医疗机构级别 |
对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有限医疗机构级别使用的药品进行监管。 |
使用药品的医疗机构 |
2024版国家药品目录备注 |
61 |
962 |
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11 |
重庆市 第一批 |
诊疗项目限儿童 |
对诊疗目录中诊疗项目限儿童使用进行监管。 |
限儿童 |
诊疗目录 |
48 |
48 |
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12 |
重庆市 第一批 |
医保诊疗项目限年龄 |
对医保诊疗项目区别限年龄使用的诊疗服务项目进行监管。 |
与限年龄不符 |
《(渝医保发【2021】40号)印发医保项目目录的通知》 |
248 |
248 |
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合计 |
1962 |
13774 | |||||
鼓励定点医药机构自建事前提醒系统，收集“两库”信息并实时动态更新，将国家、市级医保部门公开的“两库”维护到自建系统，活跃使用的规则数量、质量保持在较高水平，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠。
重庆市医疗保障局将持续分批次逐步向社会公布智能监管知识库、规则库，确保规则和知识点科学可行，不断提升我市医保基金智能审核质效，促进医保基金安全高效、合理规范使用。
附件：
1-国家医保局第一批药品区分性别使用.pdf
1-国家医保局第一批药品区分性别使用.xlsx
2-国家医保局第一批医疗服务项目区分性别使用.pdf
2-国家医保局第一批医疗服务项目区分性别使用.xlsx
3-国家医保局第一批药品儿童专用.pdf
3-国家医保局第一批药品儿童专用.xlsx
4-国家医保局第一批药品限儿童使用.pdf
4-国家医保局第一批药品限儿童使用.xlsx
5-国家医保局第一批医疗服务项目儿童专用.pdf
5-国家医保局第一批医疗服务项目儿童专用.xlsx
6-国家医保局第二批 手术项目未按规定折价收费.pdf
7-国家医保局第三批药品限工伤保险.pdf
7-国家医保局第三批药品限工伤保险.xlsx
8-国家医保局第三批药品限生育保险.pdf
8-国家医保局第三批药品限生育保险.xlsx
9-国家医保局第四批药品限就医方式.pdf
9-国家医保局第四批药品限就医方式.xlsx
10-国家医保局第五批药品限医疗机构级别.pdf
10-国家医保局第五批药品限医疗机构级别.xlsx
11-重庆市第一批诊疗项目限儿童.pdf
11-重庆市第一批诊疗项目限儿童.xlsx
12-重庆市第一批医保诊疗项目限年龄_事后.pdf
12-重庆市第一批医保诊疗项目限年龄_事后.xlsx
