一、背景依据

    国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）提出把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，重庆市医保局参照当前城乡居民医保“两病”门诊用药保障制度，制定了《关于做好城镇职工高血压糖尿病门诊用药保障的通知》（渝医保发〔2021〕32号）。

    为使广大参保群众充分了解我市职工医保高血压、糖尿病（以下称“两病”）门诊用药保障政策，现就主要内容解读如下：

    二、“两病”门诊用药保障和门诊特病的“两病”有什么区别?

    “两病”门诊用药保障主要是针对病情相对较轻，没有其他并发症的患者，年度报销限额相对较低但准入标准相对较低、不需要单独进行体检、不需要专门办理申请手续。

    门诊特病的“两病”主要针对病情相对严重及有其他并发症的患者，年度报销限额更高但准入标准相对较高、需要到指定医院进行体检、需要办理申请手续。

    三、哪些人可以获得“两病”门诊用药保障？

    符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的“两病”患者。

    四、怎样办理“两病”门诊用药保障？

    总的来说分为四类情况。

   第一类是既没办理过职工医保特病资格，也没在卫生健康部门国家基本公共卫生服务项目实行规范化管理的“两病”人员。这类人员只需到我市任意一家医保定点医疗机构，由医疗机构的执业医师按照临床诊断标准诊断为“两病”后，即可由医疗机构为其办理“两病”门诊用药保障资格，不需要再到医保经办机构办理其他手续。

    第二类是原先就办理过职工医保特病资格的“两病”参保患者，这类患者可自愿申请“两病”门诊用药保障待遇，直接在定点医疗机构或在医保经办机构办理转换手续。

    第三类是没有办理过职工医保特病资格，但是已经在卫生健康部门国家基本公共卫生服务项目实行规范化管理的“两病”人员，这类人员可在对其进行规范化管理的医疗机构申请成为我市“两病”门诊用药保障对象，不需要重新检查。

   第四类是我市城乡居民医保的“两病”门诊用药保障对象新参加职工医保，可直接转换为我市职工医保的“两病”门诊用药保障对象，不需要重新检查。

    五、诊断“两病”的医疗机构有哪些？

    我市一、二、三级医保定点医疗机构均是诊断“两病”的医疗机构，“两病”患者均可由我市任意一家一、二、三级医保定点医疗机构内的执业医师诊断，而不像特病诊断，需要到指定的医疗机构进行。

六、获得“两病”门诊用药保障资格的患者就医是否需要单独的就医凭证？

    原则上“两病”患者就医时不需要单独的就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。但对确有需要办理“两病”就医凭证的患者（如不会使用电子医保凭证的年龄较大的“两病”患者），也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证，就医时也可凭“两病”就医凭证获得保障。

    七、医保对“两病”门诊用药保障报销哪些项目？

    “两病”患者门诊治疗范围为药品目录中降血压、降血脂、降血糖药物及我市门诊特殊疾病规定的“两病”检验检查项目。包括：利尿剂（XC03）、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（XC07）、钙通道阻滞剂（XC08）、血管紧张素转换酶抑制剂及其复方制剂（XC09A、XC09B）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及其复方制剂（XC09C、XC09D）、调节血脂药（XC10）、糖尿病用药（XA10）及降血压、降血脂、降血糖的中药。

    八、“两病”门诊用药保障具体怎么实施？

    “两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

    按项目付费的方式，就是“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构或能稳定供应集中带量采购药品且已联通医保“两病”管理平台的定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。

    按人头付费的方式，主要是居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者使用。这种方式下“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地附近一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构按人头标准结算。

    九、按项目付费的具体报销比例、报销限额是多少？

   （一）报销比例：（1）在二级及以下医疗机构：集中带量采购药品报销比例为100%；非集中带量采购药品、检查检验项目费用报销比例为80%。（2）在三级医疗机构就医的，报销比例为80%。

   （二）起付线：在二级及以下医疗机构不设起付线，三级医疗机构起付线为880元/人·年（三级中医院为440元）。

   （三）报销限额：（1）随用人单位参加职工医保人员及以个人身份参加职工医保二档人员：患有高血压或患有糖尿病的年报销限额为1400元/人·年，同时患有高血压和糖尿病的报销限额为2800元/人·年；（2）以个人身份参加职工医保一档人员：患有高血压或患有糖尿病的年报销限额为1000元/人·年，同时患有高血压和糖尿病的报销限额为2000元/人·年。

    十、按项目付费和按人头付费能随意变更吗？

    “两病”患者不管是选择了按项目付费还是按人头付费，都不能随意变更，原则上一年只能变更一次，变更后次年生效，这主要是由于按项目付费是按年度计算报销限额。

    选择按人头付费的患者，其按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，办理变更后次月生效。

    十一、按项目付费的“两病”患者怎样才能在药店买药报销？

    “两病”患者可凭医保定点互联网医院开具的电子处方，到能稳定供应集中带量采购药品且已联通电子处方流转平台的定点药店购药，按规定报销相关费用。