日前，市医保局会同市民政局、市财政局、市卫生健康委员会、国家税务总局重庆市税务局、中国银保监会重庆监管局、市乡村振兴局，制定印发了《重庆市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（以下简称《实施方案》）。现就有关政策解读如下：

一、《实施方案》出台背景

我市各级医保部门自成立以来，坚决贯彻习近平总书记关于脱贫攻坚重要讲话重要指示批示精神，始终把脱贫攻坚作为重要政治任务和重大民生工程。深入实施医疗保障扶贫三年行动实施方案，围绕“贫困人口有参保、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务有规范、就医结算更便捷”的目标，运用医保扶贫多重保障、梯次减负的政策，多措并举，联合施策。截止2020年底，全市建档立卡贫困人口患病住院61.07万人次，发生医保政策范围内医疗费用23亿元，累计报销居民医保、大病保险、医疗救助费用18.75亿元，政策范围内报销比例三项制度之和达到81.5%，切实减轻了贫困人口的医疗费用负担，有效防止因病致贫返贫。

2021年初《中共中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》《国家医保局等七部委关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》等文件先后公布，要求在脱贫攻坚目标任务完成后5年过渡期内（2021年1月1日至2025年12月31日止），从集中资源支持脱贫攻坚转向巩固拓展脱贫攻坚成果和全面推进乡村振兴。为进一步贯彻党中央、国务院的决策部署和市委、市政府的工作要求，市医保局会同市有关部门联合起草了《实施方案》，于11月23日经市政府同意后印发，在总结运用医保脱贫攻坚实践经验的基础上，细化政策接续衔接要求，优化调整完善相关配套措施，探索建立防范化解因病返贫致贫长效机制，确保医保脱贫成果更加稳固、成效更可持续。

二、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略的总体要求

《实施方案》明确了医保脱贫攻坚与乡村振兴衔接的指导思想、工作举措和目标任务。在过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范因病返贫致贫长效机制，统筹完善过渡期和助力乡村振兴战略实施的常态化帮扶政策，扎实推动共同富裕。

《实施方案》提出三方面工作原则：一是坚持有序调整、平稳过渡。分类调整医保扶贫倾斜政策，加快补齐医疗保障短板，在坚持基本医保制度普惠性的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。二是坚持问题导向、目标导向，围绕解决城乡居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。三是坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定城乡居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

三、《实施方案》在完善脱贫人口待遇保障政策方面的工作举措

《实施方案》聚焦巩固医保脱贫攻坚成果，从调整医疗救助资助参保人员的范围和标准、分类调整医保扶贫倾斜政策、坚决治理医保扶贫领域过度保障政策等方面细化政策措施，完善脱贫人口待遇保障政策。

一是优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。过渡期内，对民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘户，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户等7类低收入人口，参加城乡居民医保的个人缴费部分给予资助。上述人员参加城乡居民医保一档的，对特困人员，按照一档个人缴费标准的100%给予全额资助；对低保对象，按照90%给予定额资助；对返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保边缘户，按照70%给予定额资助。上述人员自愿参加城乡居民医保二档的，统一按照参加城乡居民医保一档个人缴费标准的100%给予资助。超过资助标准的个人应缴纳参保费用由参保对象自行负担。上述人员享受资助参保的标准，按参保缴费时就高身份确定，享受资助参保后人员身份发生变化的，不再进行差额资助。未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年城乡居民医保的，分别按照100元、50元标准给予定额资助，2024年按规定退出，不再享受资助参保政策。

为了明确资助参保资金来源渠道，这7类低收入人口的资助参保资金，由医保救助资金安排；未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口的资助参保资金，由各区县（自治县，以下简称区县）统筹市级以下衔接资金、社会捐赠资金及其他相关资金安排。

二是分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。对不属于特困人员、低保对象和返贫致贫人口的稳定脱贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，转为按规定享受基本医疗保险待遇。

三是坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。全面清理并取消脱贫攻坚期内存在的不按规定实施的不可持续的过度保障政策。积极稳妥将脱贫攻坚期内各部门、各区县开展的医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度稳定可持续。

四、《实施方案》在提升农村居民医疗保障水平方面的政策安排

《实施方案》聚焦全面助力乡村振兴，建立农村低收入人口参保台账，落实参保责任等方面细化政策措施，确保农村低收入人口应保尽保。在分类调整医保倾斜政策的基础上，合理确定农村医疗保障待遇。通过增强基本医保保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障，构筑三重制度综合保障防线。同时，建立防范化解因病返贫致贫的长效机制。

一是确保农村低收入人口应保尽保。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作。重点做好脱贫人口参保动员工作。建立健全低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、低保对象、低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户动态纳入基本医疗保险覆盖范围，实现低收入人口全面参保。低收入人口应当在集中参保期内完成参保。过渡期内，上述人员在7月1日至12月31日期间参加当年城乡居民医疗保险，不设待遇享受等待期，参保个人缴费资助部分由各区县医疗救助资金解决，参保财政补助部分，由各区县财政另安排专项资金落实。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工医保。

二是增强基本医保保障功能。进一步健全完善统一规范的城乡居民基本医保制度。稳定基本医保住院待遇水平，确保区县域内政策范围内住院费用支付比例总体保持在70%左右。建立健全城乡居民医保门诊统筹制度，补齐门诊保障短板，规范城乡居民医保慢特病保障，优化“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

三是提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平。过渡期内，继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付政策。上述对象参加城乡居民医保，大病保险起付线维持在全市上年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例稳定在60%左右，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

四是夯实医疗救助托底保障。健全完善统一规范的医疗救助制度，制定全市统一的医疗救助政策，推进医疗救助制度市级统筹。实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、基金监督管理“五统一”。确保年度救助限额内，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用救助比例不低于70%，其他低收入人口不低于60%。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。重点加大医疗救助资金投入，倾斜支持乡村振兴重点帮扶县。对经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

五是建立防范化解因病致贫返贫长效机制。依托低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。由相关部门根据个人年度费用负担情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准。区县医保部门建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围。对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用，一事一议，酌情予以救助，防止因病返贫致贫。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医保的有益补充。

五、《实施方案》对提升农村医疗保障和健康管理水平的工作要求

一是提升农村地区经办管理服务能力。做好参保人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨市直接结算工作。

二是综合施措合力降低看病就医成本。推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家和我市组织的药品、医用耗材集中采购落地。动态调整医保药品目录，建立医保医用耗材准入制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革。卫生健康部门要规范诊疗，加强行业管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，促进合理就医、合理检查、合理用药。

三是引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管系统，认真落实医保投诉举报奖励，切实压实区县监管责任，在日常巡查、区县交叉检查、市级抽查、购买第三方核查等检查工作中，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为和医保基金使用行为，引导居民有序合理就医。进一步优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监督等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

四是补齐农村医疗卫生服务供给短板。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，对紧密型医共体实行总额付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。

六、《实施方案》的组织与实施

为了确保《实施方案》的贯彻实施，从加强组织领导、部门协同、运行监测三个方面着手。

一是加强组织领导。按市委、市政府统一部署，提出三点要求：要求建立健全市负总责、区县乡镇抓落实的工作机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接；要求各区县要结合本地实际制订具体实施方案，周密组织实施；要求医保部门建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。

二是加强部门协同。各相关职能部门按《实施方案》要求，分别做好有关对象的身份认定和信息共享、资金投入保障、基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理、规范商业健康保险发展等工作，统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。

三是加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，按国家要求，在城口县、巫溪县、酉阳县、彭水县等4个国家乡村振兴重点帮扶县开展监测。做好与低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。各区县要加强政策解读，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。

七、《实施方案》执行

《实施方案》中有关政策调整工作，从2022年1月1日起统一执行。以往相关政策规定与本方案不一致的，以本方案为准。