《重庆市医疗保障局关于印发重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）的通知》政策解读

一、文件背景

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），深化医保支付方式改革，我局起草了《重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组付费办法（试行）》（以下简称《办法》）。在征求市财政局、市卫生健康委和试点区县医保局、医疗机构等相关单位意见后，面向社会公开征求了意见。

二、主要内容

《办法》包括总则、基金预算管理、支付标准、结算管理等方面。

（1）总则对《办法》起草背景和适用范围进行介绍。

（2）基金预算管理。DRG付费在总额预算前提下，建立预算与结算管理，进行单独预算、按月预付和年终清算。DRG付费预算包括DRG年度住院统筹基金预算和住院风险金预算，住院风险金按DRG年度住院统筹基金预算额的5%提取，用于调节年终清算时特殊情况的支付。

（3）支付标准。为促进分级诊疗，设立基础组和非基础组，基础组不同级别医疗机构按同一标准支付。非基础组，按定点医疗机构医保结算等级设置三级和二级两个级别费率，为不同级别定点医疗机构同个病组设置不同付费标准。

（4）结算管理。一方面明确了住院总费用高于DRG支付标准3倍（含3倍）的入组病例，定义为费用极高病例。在保证鼓励危急重症患者得到及时有效的治疗的同时着力避免过度医疗。对极高病例费用采取抽查后，实行按项目付费；另一方面明确了入组病例基金支付费用计算公式。定点医疗机构可根据资源消耗等情况申请部分参保患者按项目付费，进行单议结算。

三、执行时间

本办法自2021年12月1日起施行。