《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读

今年初，市政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号，以下简称《实施意见》），现对有关内容解读如下。

一、改革背景

我市自2000年建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保基金由两部分组成，一是统筹基金，二是个人账户。参保人的住院和门诊特殊疾病医疗费由统筹基金报销，普通门诊医疗费用由参保人用个人账户或现金支付。随着经济社会的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应社会发展的需要，其局限性逐步凸显，主要体现在保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等。大家能明显感觉到的是健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上，甚至还出现一些个人账户在使用过程中存在非法套现、不合规使用等现象。正是基于上述情况，2021年4月，国务院办公厅、国家医保局先后印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕35号），明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施，为贯彻落实国家关于门诊共济保障指导意见的工作部署，我市以政府办公厅名义正式印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

二、目标任务

《实施意见》的目标任务是：既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。到2023年底，全面建立我市职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，实现职工医保基金结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管机制更加健全，医保制度更加公平可持续。

三、主要内容

本次建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容，概括起来就是“一增、一调、一延伸、两扩大”。

“一增”，就是将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。

目前类似于普通感冒等常见病在门诊发生的医疗费用医保是不报销的，是由参保人用个人账户或现金支付。我市职工医保参保人个人账户平均计入额度一年约2000元-3000元左右，少的只有1000元。这对部分常年需要在门诊看病的参保人来说远远不够。实行职工医保门诊共济保障机制后，今后参保人在门诊产生的符合规定的医疗费用就可以由统筹基金报销一部分，年度累计报销额度将比政策调整前个人账户计入额度高，真正保障病有所医，进一步减轻参保人医疗费用负担。

“一调”，就是调整个人账户计入办法。

目前在职职工个人账户由两部分组成，一是参保人个人缴纳的全部医保费；二是从单位给参保人缴纳的医保费中按一定比例划入部分。调整个人账户计入办法后，参保人个人账户只计入个人缴费部分，单位给参保人缴纳医保费中按比例划入部分，调整到参保人的统筹基金账户中。退休人员调整前个人账户由统筹基金按其所在单位缴费基数的一定比例划入，每名退休人员的个人账户计入金额有一定差异。调整计入办法后，划入额度按照实施改革当年退休人员基本养老金平均水平的2%确定，每个退休人员的个人账户都将保持一致，更显公平性。

“一延伸”，就是统筹基金结算延伸到药店。

截至2021年底，全市定点医疗药店大概1.5万家。这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用。现在统筹基金结算报销将延伸到药店，参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用直接刷卡（或出示医保码），就能从统筹管理基金中按规定报销支付。对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定报销支付。

“两扩大”，就是扩大个人账户的使用范围，扩大职工医保门诊特殊疾病病种报销范围。

扩大个人账户使用范围，一是可以在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材；二是可以支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是可以用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

扩大职工医保门诊特殊疾病病种报销范围，就是适当扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围。即将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金报销保障范围。

总之，通过新的制度功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，达到共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。同时，医保部门作为医保基金的管理部门，还将通过药品、医用耗材的集中谈判采购、支付方式改革、医疗行为监管等方式，代表广大参保人与医疗机构、医药企业进行谈判协商，最大程度降低药价、提高医疗服务质量，提高医保基金使用效率。

下一步，市医保局会同市财政局等部门，进一步结合我市实际细化政策措施，研究出台门诊共济保障实施细则，分类保障、分步实施，妥善处理好改革前后的政策衔接，实现职工医保基金结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管机制更加健全，医保制度更加公平可持续。