一、文件背景

我市门诊特殊疾病政策自2002年医保制度建立以来逐年完善，共出台27个文件，给参保人、医疗机构和医保经办机构带来较大不便。本次调整主要贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件，更好保障全市参保人门诊特殊疾病医疗费用待遇，系统集成和规范门诊特殊疾病政策文件和管理制度，出台了《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《办法》）。

二、主要内容

《办法》包括总则、病种管理、诊断管理、待遇保障、就医管理、费用结算管理、门（急）诊危重病、附则等方面。

第一章总则，介绍了起草背景、门诊特殊疾病定义、调整和管理原则各级医保部门职能职责等内容。明确了建立门诊特殊疾病基本医疗保险保障指南和参保人自愿申请办理门诊特殊疾病的原则。

第二章病种管理，明确了我市职工医保和居民医保采用统一的门诊特殊疾病病种、诊断标准、医保报销范围；明确了门诊特殊疾病病种确定和不定期调整的原则；明确了门诊特殊疾病分为两类。个人身份参加职工医保一档人员限办理慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病四种门诊特殊疾病。

第三章诊断管理，明确了门诊特殊疾病诊断机构的管理、诊断程序、复核申请、资格核查、资格终止和资格转换等内容。

第四章待遇保障，明确了门诊特殊疾病的起付标准、支付比例、支付限额、单病种限额结算、门诊诊察费和一般诊疗费的支付以及不按门诊特殊疾病待遇政策支付的情况等内容。

第五章就医管理，明确了门诊特殊疾病治疗机构范围、处方外购、鼓励探索开展门诊患者互联网诊疗服务等内容。明确了跨省异地进行门诊特殊疾病治疗的参保人，需备案并指定1-2家异地定点医疗机构作为其异地门诊特殊疾病定点治疗机构。强调了定点医疗机构对门诊特殊疾病用药规范、处方规定和开展处方点评。

第六章费用结算管理，明确了门诊特殊疾病医疗费用中由医保基金负担的部分，由医保经办机构与医疗机构按月结算；门诊特殊疾病医保基金支付费用纳入定点医疗机构总额控制范围。明确了已纳入异地联网结算的门诊特殊疾病病种，按照异地联网结算相关规定进行联网结算。未纳入异地联网结算的病种，由个人全额垫付按规定进行手工报销。

第七章门（急）诊危重病，明确了门（急）诊危重病的报销政策、确认原则、资料留存要求和大学生意外伤害门诊政策。

第八章附则，明确了《办法》实施时间，以往制定的规定与本办法不一致的，以本办法为准。

三、执行时间

本办法从2025年6月1日起施行，以往制定的规定与本办法不一致的，以本办法为准。