《重庆市医疗保障局 重庆市卫生健康委

重庆市财政局关于印发<重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法版（2025）>》

政策解读

一、背景情况

进一步完善我市医保支付制度，提高医保基金使用绩效，推进医疗保险可持续发展和基金收支平衡，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革实施意见》（渝委发〔2020〕26号）《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）和《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）等文件精神，结合我市实际，制定了《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法》（以下简称《办法》）。

二、主要内容

本办法包括总则、基金预算管理、分组与支付标准、结算管理、监督管理、附则共六章32条。

（一）总则

依据国家及重庆深化医改文件、DRG国家试点技术规范等政策，明确全市住院医疗费用按DRG付费结算的适用范围。医保、财政、卫健部门协同推进，其中医保部门牵头政策制定与调整，财政部门监督基金收支，卫健部门规范医疗行为与病案管理。

（二）基金预算管理

RG付费实行区域预算管理，包含付费预算与5%风险金预算，以“上年DRG结算数据+项目结算情况+近三年住院人次变化”为测算依据。预算下达后，除重大改革、公共卫生事件等特殊情况，当年原则上不调整。

（三）分组与支付标准

建立“大版本随国家升级、小版本本地优化”的动态调整机制，对新药新技术、儿童医疗、中医特色病种等设除外支付机制。病组分为基础组、无级差组等六类，权重按“前三年例均费用比值”测算，基础费率结合基金预算与住院总权重确定，支付标准需乘以等级系数与激励系数。

（四）结算管理

住院全费用纳入DRG结算，实行“月度预拨（预留3%质量保证金）+年终清算”。激励系数与CMI挂钩：CMI高于同级别均值时增加系数，反之扣减。特殊病例（如费用极高/极低、住院超60天等）按项目付费，单议结算病例需按比例申请并经专家评审。

（五）监督管理

疗机构需规范诊疗，严禁推诿病人、分解住院等行为，确保病案编码真实准确。医保部门通过智能监控与专家抽查，重点监管高编诊断、虚假住院等违规行为，对高靠编码病例按最低权重支付。

（六）附则

办法自2025年7月1日起施行，《重庆市医疗保障局 重庆市卫生健康委员会 重庆市财政局关于印发<重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法>（2024版）》同步废止。