《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年修订版）》政策解读

2025年8月11日，重庆市医疗保障局印发《关于公布〈重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025 年修订版）〉的通知》（渝医保发〔2025〕35号）（以下简称《保障指南》），现将有关修订内容解读如下。

一、修订背景

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，经广泛收集2025年6月1日以来门诊特殊疾病政策实施后的意见建议，更好保障参保群众特殊疾病待遇，研究修订了《保障指南》。

二、门诊特殊疾病报销范围有关问题

（一）《保障指南》中所列举的药品门诊特殊疾病都可以报销吗?

答：不是的。《保障指南》是依据临床指南确定的医保报销范围，所列药品是临床药品使用范围，在结算时应依据该药品的医保属性及医保规定执行，例如某个药品今年不在医保目录内，则今年不能报销；但今后如果国家调整纳入了医保目录，那从国家纳入后就可以报销了。同时，使用的时候如果超出药品说明书适应症或医保限定支付范围，也不能纳入医保报销范围。《保障指南》根据临床指南的变化及医保基金的承受能力会进行动态更新。

二、《保障指南》中没有列举的检验检查等医保目录内医疗服务项目，在门诊特殊疾病中使用可以报销吗？

答：不可以的。《保障指南》中未列举的检验、检查、医疗服务项目不纳入门诊特殊疾病报销范围。同时，《保障指南》中所列检验、检查、医疗服务项目在结算时依据其医保属性及医保规定执行。依据医疗服务项目价格规定，开展这些项目时可以收费的药品、材料等同时纳入门诊特病保障范围。由于我市正在进行医疗服务项目调整工作，《保障指南》中服务项目的名称、编码有新的规定时，按新的项目规定执行。《保障指南》中规定的“医保基金支付不超过X次”，是指限该门诊特殊疾病支付次数。

三、门诊特殊疾病可以开中成药吗？ 

答：可以的，由具有中成药处方资质的医师根据门诊特殊疾病病情需要及中成药说明书适应症为门诊特殊疾病患者开具。

四、门诊特殊疾病中医药诊疗是怎么规定的？

答：（一）恶性肿瘤门诊特殊疾病。患者可直接到中医院或中医科就诊，由具有相应疾病诊疗资质的中医类别执业医师开具的与该疾病治疗相关的中医药治疗按规定纳入门诊特殊疾病报销范围。

（二）其余门诊特殊疾病病种。相应病种临床科室有中医类别执业的专科医师时，可直接为相应门诊特殊疾病患者开具与该疾病相关中医药治疗；临床科室无中医类别执业的专科医师时，由该科室医师根据治疗需要提出中医药治疗建议后，患者可到本院或外院中医类别执业医师处就诊，开具和该门诊特殊疾病病种相关的中医药治疗，相关医疗费用按规定纳入门诊特殊疾病报销范围。