《关于贯彻落实〈重庆市健全基本医疗保险

参保长效机制实施方案〉有关问题的通知》

政策解读

2025年9月9日，市医保局印发了《关于贯彻落实〈重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案〉有关问题的通知》(渝医保发〔2025〕37号)，以下简称《通知》，现解读如下。

一、出台背景

2025年6月，市政府办公厅印发《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（渝府办发〔2025〕35号，以下简称《实施方案》），为推动参保长效机制更好的落地实施，结合重庆实际情况，制定了本《通知》。

二、进一步放开放宽户籍限制中的有关问题

（一）《实施方案》中的“市外户籍人员”是指哪些？

指重庆市外的中国大陆户籍人员和取得港澳台居民居住证的港澳台人员。

（二）市外户籍人员以个人身份参加我市职工医保年龄放宽至多少岁？

首次参加或中断缴费超过3个月，在参保缴费时男未满63周岁、女未满58周岁，未在市外办理养老退休的我市灵活就业人员。

（三）我市户籍人员在市外办理养老退休的，是否可以以个人身份参加我市职工医保？

我市户籍人员在市外办理养老退休的，可以按规定以个人身份参加我市职工医保，享受职工医保退休人员待遇时，在我市参加职工医保的实缴年限不低于市外职工医保实缴年限。

（四）新生儿出生90天内和出生超过90天的如何参加我市居民医保？

新生儿出生90天内可凭出生医学证明参加我市居民医保，出生医学证明不分市内市外；出生超过90天的凭居住证、户口簿等有效身份证件参加我市居民医保。

三、优化筹资政策有关问题

（一）职工医保个人账户共济范围扩大后是哪些？

职工医保个人账户共济范围为已参加基本医保的近亲属，按照《民法典》规定，指“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。

（二）就业形态变化后，接续居民医保缴费情况？

个人就业形态发生变化中断职工医保缴费，3个月内接续参加我市当年居民医保，只缴纳个人部分。其中，参保人因单位欠费中断缴费，从中止单位参保关系的次月起，3个月内接续参加我市当年居民医保的，只缴纳个人部分。

四、完善生育待遇有关问题

（一）参加我市生育保险的男职工，其未就业配偶参加了我市居民医保的，生育医疗待遇如何享受？

参加我市生育保险的男职工，从2025年6月（含6月）起算，连续缴费满6个月后，其未就业配偶按规定享受生育保险生育医疗费用待遇，不含生育津贴。一个孕周期内，居民医保生育医疗费用待遇和生育保险生育医疗费用待遇不得重复享受；生育医疗费用已按居民医保报销的，在选择享受男职工生育保险生育医疗费用待遇时，需将已享受的居民医保生育医疗费用退回。

（二）参加我市居民医保的孕产妇，生育医疗待遇是怎样的？

参加我市居民医保的孕产妇，门诊发生的计划生育手术费纳入居民医保普通门诊统筹报销，住院发生的剖宫产、生育并发症、合并症、终止妊娠医疗费用按照居民医保住院政策报销。

五、参保激励政策有关问题

（一）居民医保的连续参保激励是怎样的？中断参保后会清零吗？

参保人连续参保且居民医保满4年，之后每连续参加居民医保1年，享受连续参保激励；参保人已经积累的连续参保激励额度，中断参加基本医保后连续参保激励年限清零，激励金额不清零。

（二）居民医保零报销激励是怎样的？中断参保后会清零吗？

参保人积累的零报销激励额度当年使用当年清零，次年重新计算；参保人积累的零报销激励额度，在中断参加居民医保或转为参加职工医保后，额度不清零。

（三）居民医保的连续参保激励和基金零报销激励，参加职工医保可以享受吗？

居民医保的连续参保激励和基金零报销激励只针对参加居民医保的情况，跨制度转移接续可认定为连续参保，但职工医保年限不计入居民医保连续参保年限。

（四）参保激励的连续参保年限从什么时候开始计算？参保人市外连续参保年限可以连续计算吗？

参保激励的连续参保年限从参加2025年度居民医保开始计算，以前年度是否连续参保不计连续参保年限和断保年限。参保人市外连续参保年限可连续计算，市外激励额度不叠加计算，激励标准按我市标准执行。

六、断保约束政策有关问题

（一）新生儿参保多久开始享受待遇？

新生儿出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受待遇；出生后超过90天未满2周岁首次参保缴费的，从完成缴费的次日起享受待遇；年满2周岁后首次参保缴费的，设置待遇等待期，从出生当年计算断保年限。

（二）什么时候开始未连续参保人员设置参保后待遇等待期？哪种算是未连续参保人员？

从参加2025年度基本医保时起，待遇等待期按照自然月整月计算。未参加基本医保，或在切换参保关系时中断缴费超过3个月的，视为未连续参保人员。

以下人员不视为未连续参保人员：跨统筹区连续参保的；军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，3个月内接续参加我市基本医保的；在切换参保关系时，中断缴费不超过3个月，且缴纳中断期间医保费的。

（三）未在居民医保集中参保期内参保的，是否有等待期？集中参保期是什么时候？连续参保人员和未连续参保人员在集中参保期内不同时间参保的，分别何时享受待遇？

对未在居民医保集中参保期内参保的，设置参保后待遇等待期。我市居民医保集中参保期原则上为每年9月至次年2月，具体时间以每年参保筹资文件为准。

在集中参保期内12月底前参保缴费的，连续参保人员从次年1月开始享受待遇，未连续参保人员从次年1月开始计算待遇等待期。

在集中参保期内次年1月至2月参保缴费的，连续参保人员从参保缴费的次月1日起享受待遇，未连续参保人员从参保缴费的次日起开始计算待遇等待期。

（四）在渝高校大学生参加我市居民医保待遇享受时间如何计算？

在渝高校大学生参保待遇等待期设置与我市居民医保一致，集中参保期原则上为每年9月。其中，连续参保的新生入学时参加我市下一年度居民医保，自完成缴费的次日起享受我市大学生医保待遇；未连续参保的新生入学时参加我市下一年度居民医保，自完成缴费的次日起计算待遇等待期。

（五）居民医保未连续参保人员再参保缴费的，大病保险最高支付限额如何计算？

居民医保未连续参保人员再参保缴费的，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额4000元，累计降低额度不超过居民大病保险原封顶线的20%，再次参保后的次年继续参保时恢复居民大病原封顶线。