重庆市医疗保障局2020年法治政府建设报告

市政府：

 2020年，我局坚持以习近平法治思想为指导，深入贯彻实施《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》《法治政府建设实施纲要（2015—2020年）》，全面落实《2020年全市法治政府建设工作要点》各项重要任务。紧密围绕法治医保做文章，从推进地方立法、清理并搭建规范性文件制定框架、加强规范性文件管理、办好行政复议及应诉等方面多管齐下，全面提升医保法治建设水平。现将有关情况报告如下：

    一、主要做法

（一）党政主要负责人自觉履行第一责任人责任 

局党政主要负责人严格按照中办国办印发的《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》切实担负起第一责任人职责。成立了由局党政主要领导任组长的局法治建设工作领导小组，全面领导法治政府建设的重点任务推进。坚持领导干部带头学，全体干部普遍学的方式，在全市医保系统学习贯彻习近平法治思想，将全面推进法治医保建设作为落实重要决策的具体抓手，认真贯彻执行民主集中制相关要求，进一步解放思想、创新机制、健全制度。严格执行《中共重庆市医疗保障局党组工作规则》《重庆市医疗保障局工作规则》等制度，全面落实“集体领导，民主集中，个别酝酿，会议决定”议事决策基本要求。凡属重大事项决定、重大项目安排、重要人事任免、大额资金使用，都通过党组会、办公会等集体决策，汇聚集体智慧。明确了“严格遵守宪法和法律”为指导思想，坚持“民主公开、依法行政”为准则，确保全局各项重大事务符合法律法规的要求。

（二）坚持依法施政，全面履行法治医保工作职责

一是全面梳理医保行政权力清单与公共服务事项清单2020年，在国家医保局公布的行政执法事项指导目录和医疗保障经办政务服务事项清单后，我局及时对我市两项清单进行了修订，最终确定行政权力17项，公共服务事项40项，经市司法局审核通过，并正式发布。在清单完备的基础上，全市医疗保障政务服务事项进驻政务服务机构基本实现“应进必进”和“一窗”分类受理；高频事项实现“最多跑一次”，并已实现市场监管、税务、社保等流程“一窗受理，并行办理”。未来我局将继续加强“互联网+医保”建设，推进更多服务事项网上办理。

二是全面形成打击欺诈骗保高压态势。我局自成立以来，在市委市政府的坚强领导下，始终把维护医保基金安全作为首要任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势，努力营造全员监管的社会氛围，切实守卫人民群众的“救命钱”。深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动和市级抽查复查、片区联组检查、飞行检查及购买第三方服务监管。开展第三方核查。通过购买服务方式，委托5家会计师事务所，对医保基金支付排名前50位的二级及以下定点医疗机构开展第三方核查，共查出违规使用医保基金总额2700余万元，处违约金合计3900余万元。10月份起，联合公安、卫生健康、市场监管部门印发《医疗机构检验检查项目医保基金使用专项联合整治方案》和《医疗机构血液透析、器官移植项目医保基金使用专项联合整治方案》，重点针对医疗机构检验检查项目费用增长较快、费用占比较大、检验检查过度等问题，以及医疗机构特病门诊代开处方拿药、倒卖药品等违法违规行为开展专项整治。开展专项治理“回头看”。媒体曝光安徽太和骗保案件后，社会反响强烈，全市医保部门借此契机部署了“回头看”专项行动，针对性的部署打击欺诈骗保专项治理工作，要求各区县逐一排查辖区内定点医药机构诱导住院、虚假住院等行为，将医疗机构专项治理行动升级并推向高潮，持续保持基金监管高压震慑态势。2020年，全市共检查定点医药机构23248家，现场检查覆盖率达100%；暂停医保服务1117家，解除定点协议1069家，行政处罚45家；移交司法机关骗保案件59件，追回医保基金本金29535.2万元，处违约金33363.99万元，行政罚款106.81万元，各类媒体公开曝光医保违规案件1156例，实施举报奖励105302.72元。通过不懈的努力，全市欺诈骗取医疗保险基金的势头得到有效遏制，医保基金使用管理日趋规范。

三是建立公平竞争审查机制优化营商环境。围绕深化“放管服”改革、优化营商环境、建设现代化经济体系的要求，我局在各项政策制定、政府采购招投标、药品耗材集中招采、购买社会第三方服务等涉及市场主体参与的重要事项中全面推行公平竞争审查：在新出台规范性文件方面，严格按照《重庆市医疗保障局行政规范性文件管理实施办法》（渝医保办发〔2020〕28号）的要求，对规范性文件涉及市场准入、产业发展、招商引资、招标投标、政府采购、经营行为规范、资质标准等市场主体经济活动的，由起草处室（单位）应当进行公平竞争审查，评估对市场竞争的影响，并填报《公平竞争审查表》，应当进行公平竞争审查而未进行的不得上局党组会审议，确保政策出台符合优化营商环境的相关要求；在我局组织的政府采购投标、药品耗材集中招采、购买社会第三方服务等领域，各项招标文件、政策举措逐项对照竞争影响评估20条标准全面落实公平竞争审查要求，重大项目由局法律顾问进行单独审查。

（三）着眼全局，夯实法治政府建设基础 

一是全面提高法治医保的治理能力和水平。2020年局党组书记蒋建国等4名局领导、8名处级干部（含4名新提任处级干部）参加了市委组织部统一组织的法治理论知识笔试，其余干部职工全员参加网考，合格率达到100%。积极协调市司法局，集中组织全市各区县医保部门基金监管人员参加执法培训和资格考试，共计260余名一线监管人员通过考试，实现全系统执法人员持证执法。11月底，以学习领会习近平法治思想为鲜明主题，组织市局各业务处室、下属单位、区县医保部门150名领导干部和业务骨干开展法治医保建设专题培训。但彦铮局长在培训中作了题为“以习近平法治思想为指导，开创医保法治建设新局面”的专题授课，市高级人民法院、市司法局、西南政法大学的专家围绕行政复议、行政应诉、行政协议、规范性文件管理等内容进行了细致讲解，通过培训系统性的提升干部职工法治理论素养和法治工作能力。

二是全力推动医保地方立法工作，提供法治保障。一是认真谋划《重庆市医疗保障条例》地方性法规立法，按照市政府、市人大立法工作安排，积极争取各方支持，2020年《重庆市医疗保障条例》被市政府确立为立法调研项目，并向市人大申报2021年立法预备项目。二是起草市政府规章《重庆市医疗保障基金监督管理办法》。立足解决本地区新时期、新形势下医保基金监管制度缺失的难题，目前已进入最后的立法审核，将结合国家《医疗保障基金使用监管条例》的内容进一步修订，办法的出台将进一步明确医保基金监管的边界，规范行政执法的流程。

三是严格落实行政规范性文件管理要求。通过制定《重庆市医疗保障局行政规范性文件管理实施办法》明确了规范性文件制定的规则，紧抓“起草处室审查内容，发文机构评估风险、法制机构最后把关 ”等关键环节，严控规范性文件出台。对规范性文件的实施、监督等内容作出了相应的规定，并制作了对应的流程标准图和每个环节需要的文书样本，确保行政规范性文件从制定到实施都程序完备、资料一致、流程清晰、规范高效。我局成立以来累计制定规范性文件80件，其中22件动态清理后予以废止，10件半年内有效期的文件进行了报备，48件经完善相关资料后报请市司法局备案审查。目前，市司法局备案审查的28件均符合相关要求，评定我局行政规范性文件合法性审核率100%。

四是全面清理行政规范性文件，规划《重庆市医疗保障制度框架规划》。按照机构改革职能职责划转的要去，医保部门在成绩原来原属于人力社保、发展改革、卫生健康等部门职责的同时，也承接了大量属于不同部门、不同时期的政策文件，存量文件多、涉及范围广、沿用时间长。我局成立以来，局党组就将规范性文件的清理纳入议事日程，由局主要领导亲自抓落实，推进规范性文件的“立改废”。抽调业务骨干组织工作专班对规范性文件进行系统性的框架设计，按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》建立健全“四个机制”的要求，按照“待遇保障与筹资运行”“医保支付与医药服务供给”“医保支付与医疗保障服务”“基金监管”四个板块对规范性文件的整合、废止、制定进行了体系化的规划，按照“由易到难”“急用先行”的思路，明确未来每个文件制定时间和责任处室，计划到2023年底以规范性文件为主的全市医疗保障制度体系全面建立，文件数量将压缩至50个以内，有效解决政策“碎片化”难题。2020年已函请人社局废止涉行政规范性文件21件，函请司法局协助废止5件，拟废止的涉及新冠疫情的阶段性文件2件，正与人社部门协商拟废止13件。以此为基础，我局编制《重庆市医疗保障局工作业务速查手册》，收集医疗保障相关法律法规23部、中共中央国务院文件27份、部门规章12部、国务院部门文件141份、市级文件76份，分为法律法规篇、国务院部门政策篇（上下）、市级政策篇（上下）、医改文件篇和2020年版药品目录篇。为全面提升全系统和相关单位的业务水平提供了政策法规的工具书。

五是完善和建立相关工作机制，顺利完成法制政府建设评估。起草了《重庆市医疗保障局合同管理办法》和《重庆市医疗保障局法律顾问管理办法》，建立政策法规相关文书档案管理机制。《2020年版市医保局三级行政权力和服务事项清单》并报市政府审定。顺利完成重庆市普法工作办公室关于“七五”普法的总结和验收工作，以及中共重庆市委全面依法治市委员会办公室关于全市法治政府建设全面总结评估。

二、存在的问题

（一）医疗保障法律法规体系建设还待完备

目前，医疗保障基金管理的规定散见于《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《社会保险费征缴暂行条例》《社会救助暂行办法》等法律法规，机构虽然整合但法律体系尚未调整，未形成有机联系的医疗保障法律体系。医疗保障工作缺少上位基本法律的支持，各单项工作对应的行政法规、部门规章还有待进一步完善。法律法规体系建设滞后，无法完全适应法治政府建设的要求。

（二）机构和人员配备与现实医保基金管理工作不相适应

机构改革后，原属于人社、卫生、物价等部门的行政执法人员和法制机构工作人员基本未划入本部门。全市需进行监管的定点医疗机构6100余家、定点药店1.3万余家、村卫生室1.2万家；还要对9000多项诊疗项目、3.8万余项药品耗材及医疗服务设施标准（医保三大目录）是否纳入医保基金报销进行监督，监管任务极其繁重。市区两级的医保基金监管专兼职工作人员仅约200人，人均检查160家定点医药机构，行政执法工作经验也存在不足，“小马拉大车”现象突出，无法与现实的监管需求相适应。

（三）依法行政工作能力还有待提高

主要表现区县基层医保部门在行政执法、行政诉讼应诉、行政复议办理、行政执法法制审核、信访与涉法事项区分等方面还需进一步提升业务能力与办理质量。三、下一步工作思路与目标举措

坚持以习近平法治思想为指导，贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025）》，全面推进“法治医保”建设，有效保障医保治理系统性、规范性、协调性，助推医保治理体系和治理能力现代化。

一是全面贯彻实施医疗保障法律法规规章，积极争取市人大、市政府支持，加快《重庆市医疗保障条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》等地方性法规、政府规章立法进程。

二是全面落实行政规范性文件备案、清理及其监督等管理工作要求，科学构建权责一致、精简高效、程序合规的医保行政规范性文件体系。

三是对医疗保障行政权力清单、公共服务清单实施动态管理，规范行政权力行使，简化优化公共服务流程。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范行政执法自由裁量基准。

四是完善医保基金监管“双随机一公开”行政监督抽查机制，健全医疗保障执法过错责任追究制度，严格规范公正文明执法。

五是建立执法人员资格管理制度，开展行政执法案卷评查，落实执法监督责任，形成权责一致的医保行政执法体系，实现医保基金使用事前事中事后全流程监管。

六是制定并全面实施“八五”普法规划，落实“谁执法、谁普法”责任制，坚持法治宣传教育与法治实践相结合，运用报社、电台、电视台、网站、融媒体中心等方式广泛宣传医疗保障法律法规，法治医保观念深入人心。

                     重庆市医疗保障局

                      2021年1月11日