重庆市医疗保障局

关于2023年法治政府建设情况的报告

2023年，重庆市医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深学笃用习近平法治思想，全面贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，认真落实市委六届二次、三次、四次全会精神，全面落实市委、市政府印发的《重庆市法治政府建设实施方案（2021－2025年）》，对照《重庆市法治政府建设指标体系》要求，推进法治医保建设，取得积极成效。

一、切实提高政治站位，确保法治医保建设方向正确。

 （一）深入学习贯彻党的二十大关于法治中国建设重大战略部署。党的二十大报告专章论述全面依法治国，从全局和战略高度定位法治、布局法治、厉行法治，将全面依法治国摆到更加突出、更加重要的位置，为在法治轨道上全面建设社会主义现代化国家提供了根本遵循。市医保局把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，局党组带头深学细悟，在全局部署开展多种形式的学习贯彻活动，局党组理论学习中心组自觉将习近平法治思想特别是习近平总书记在党的二十大报告中关于法治中国建设的重要讲话精神作为学习重点内容，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，不折不扣地贯彻落实到各项工作中。

 （二）切实履行局党组推进医保法治建设主体责任。局党组高度重视认真落实医保法治建设责任，局主要负责同志担任局法治建设工作领导小组组长，切实履行法治政府建设第一责任人职责，多次召开局党组会、局务会，研究部署医保法治建设重点工作。充分发挥局法治建设工作机制作用，坚决贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》各项任务要求，逐项落实依法治市委员会工作要点有关任务，持续完善医保法治体系，推动法治建设工作与业务工作高度融合，推进地方条例《重庆市医疗保障条例》和市政府规章《重庆市职工生育保险办法》调研起草工作，并将相关工作报告市人大常委会。

二、服务构建新发展格局，依法履行医保管理职能。

 （一）提升群众医疗保障质量。持续做好国家新版药品目录落地工作，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到85%左右、70%以上。成渝两地医保协同实现新突破，出台职工医保缴费年限和长期护理保险评估结论互认办法，两地长期护理保险享受待遇人员近2.7万人。高血压、糖尿病门诊用药保障覆盖所有参保群体，356万余参保患者纳入保障范围。低收入人口及稳定脱贫人口动态参保率均达到100%。支持与基本医保紧密衔接的普惠型商业保险发展，打通职工医保个人账户直接购买和“一站式”结算渠道，支持项目宣传推广与基本医保“同部署、同宣传”，“渝快保”2023年投保620万人，参保规模居全国第二。

（二）降低群众医药费用负担。进一步扩大药品耗材集采覆盖范围，全市集采药品548种、耗材19种，累计降低费用负担68亿元。有序开展价格治理，调整14786个品规挂网药品价格，整体降幅7.23%。创新开展药品网采率晾晒比拼，推动医保信息平台与医疗机构HIS系统进销存数据互联互通。建立医疗服务项目价格动态调整机制，累计优化调整医疗服务价格项目5800余项，占比62%。全面落实口腔种植医疗服务收费、种植体集采、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理措施，群众单颗种植牙全流程费用平均降低36%。深化医保支付方式改革，优化按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策体系，21家符合条件医疗机构开展实际付费。

（三）巩固群众“救命钱”安全态势。保持高压态势，强化部门联动，加强与公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、药监部门协作配合，扎实推进行刑衔接、行纪衔接，协同查处一批典型案件，有力打击欺诈骗保行为。健全医疗保障基金综合评价指标体系，常态化开展专项治理、市内跨区县飞行检查，深化川渝协同监管。2023年，全市现场检查定点医药机构24778家，其中，暂停医保服务604家，解除定点协议43家，移交司法机关15家，行政处罚1450家；追回医保基金本金2.92亿元，处违约金1.29亿元，行政罚款9568.3万元。截至2023年底，智能监管系统应用覆盖90%以上的医疗机构。建成“集中刷卡套现”“雷同虚假住院”大数据监管分析模型，梳理智能监管规则1.7万余条。

（四）提高群众医保服务便利性。健全四级服务体系全覆盖。打造“15分钟医保服务圈”，将12882名专兼职人员纳入“一本账”管理，实现“村村通”；33项政务服务事项中，29项实现“线上办”；与定点医药机构、银行网点、商保公司、企业园区合作建成180个医保服务站、13个“成渝双城医保服务站”，实现“身边办”。优化调整用人单位社会保险费申报缴纳流程，职工医保缴费“统模式”试点在全国率先落地。发挥“12393”医保服务热线作用，市级全年接话29万余通，一次性解决率98.39%，积极回应群众关切。大力推进异地就医直接结算工作，全面取消市内异地就医、川渝地区跨省就医备案。符合条件的定点医药机构全部接入国家跨省异地就医结算平台，住院费用直接结算率达88%。建成重庆医保政务服务“好差评”系统，全市医保经办政务服务好评率99.99%，连续两年在全国医保系统行风建设专项评价中获得“优秀”。

 （五）提高医保精细化管理能力。不断强化预算绩效管理刚性约束，建立健全预算绩效指标体系，以提升预算资金使用绩效带动医保工作高质量发展。迭代升级“渝悦·智慧医保”应用，实现医保与卫生健康、药监、公安、审计等18个部门数据实时交换共享，全市3200万参保群众在3.5万余家定点医药机构实现“一键查”“处方转”“一键报”；两定机构实现定点协议“网上签”，定点药店申办从15天缩短至3天、提交资料从10余项缩减至2项；药品耗材“智慧采”、价格申报“省心办”、金融纾困“助企贷”，审核耗材收费周期由60天缩短至30天，医疗服务价格动态调整评估从6个月缩短至1天。

三、全面推进科学立法，以法治保障医保制度改革。

（一）聚焦国家立法进程，全力推动医疗保障地方立法。《重庆市医疗保障条例》纳入地方立法规划后，通过召开立法调研座谈会的形式，深入市内13个区县与相关人员面对面的深入交流，通过函询、网络收集等方式对部分已出台地方性法规的省市开展调研，实地了解在地方立法推进的具体情况，现已完成调研报告、论证报告、立法重难点专题报告等阶段性成果。

（二）加强规范性文件管理，持续完善医保制度体系。印发《关于运用公平竞争审查信息化系统开展相关工作的通知》，建立数字化审查机制，全年审查涉及经济活动的行政规范性文件3件，其他政策措施1件。修订《重庆市医疗保障局行政规范性文件管理实施办法》，制定以市政府办公厅名义印发行政规范性文件1件，局发行政规范性文件14件，清理规范性文件9件，现行有效行政规范性文件64件，全部通过备案审查。编印涵盖医保法律、法规、规章和各级行政规范性文件的政策汇编。

 （三）夯实法治基础，对局内涉法事务均进行合法性审核。聘请常年法律顾问，全年共参与112项涉法事务办理，其中审核规范性文件14件，审核各类合同文件225份。加强执法人员队伍建设，为9名符合条件的人员制发行政执法证件。落实公职律师制度，按规定遴选我局2名符合条件的公职律师，在医保立法以及日常规范性文件合法性审核等工作中发挥参谋助手作用。

四、坚持重点施策，完善制度提升依法治理能力。

制定《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》《重庆市医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则》《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，进一步规范监督管理行政执法行为、畅通举报投诉渠道。2023年，完成以第三人参加民事诉讼2件，行政诉讼3件（一审1件，二审1件，再审1件），相关诉求均得到人民法院支持，有效维护医保基金安全。

五、落实依法行政要求，持续深化医保“放管服”改革。

 推进医保经办服务规范化标准化。更新《重庆市医保经办政务服务事项清单》，在全市一体化政务平台上维护10个主项33个子项的要素及办事指南。编制《重庆市医保经办政务服务事项操作规范》《重庆市医保经办政务服务事项审核要点》，推动医保经办政务服务“同一事项、同一标准、同一编码”，实现无差别受理、同标准办理。制定《重庆医保经办服务规范（试行）》，从医保经办人员服务行为、服务用语、仪容仪表等方面推进十项制度及规范。推动15项医保政务服务事项下沉乡镇（街道）和村（社区）办理。

六、大力开展医保普法宣传教育，强化全局和全系统法治意识。

（一）加强医保干部法治培训。组织全局干部职工参加法治理论知识学习和考试，全体干部职工参加网考，新提任领导参加统考，处级领导干部在“八五”普法期间全面抽考，所有考试合格率均为100%，并通过培训系统性地提升干部职工法治理论素养。

（二）积极开展医保系统普法宣传。通过各种措施开展普法宣传，深入践行“扎牢基金‘安全网’守护百姓‘救命钱’”。采取现场培训、研讨会、专题讲座、网络培训等方式，紧密结合监管实际，组织领导干部、一线执法人员学习培训，提高依法行政水平和能力。

（三）着力开展医保基金监管集中宣传月活动。利用报刊、广播、电视、户外大屏、楼宇终端、公交地铁移动电视、网络平台、手机APP、微信公众号等宣传载体，通过开设专版、投放滚动字幕、播放宣传动画及视频普及医保内容。抽调业务骨干组建普法巡讲团，深入医院、药店、镇街、村社，针对医师、药师、护士等从业人员以及广大参保群众进行现场巡讲。

（四）持续加大以案释法力度。按规定报送全市基金监管执法典型案例，在局官网曝光违法违规典型案件，累计曝光统筹基金案例10批38件，生育保险基金案件5件。

过去一年，重庆市医保局在推进法治政府建设上取得一定成绩，但还存在一些问题和不足，需要进一步推动医保地方立法，行政规范性文件的立、改、废工作，持续提升待遇水平和经办服务能力，不断强化医保基金监管，继续深化医药服务供给侧改革，赓续推动医保公共服务更加便民可及，更好服务人民健康、服务医药科技创新、服务医疗机构和大健康产业高质量发展。