2025年，重庆市医保系统全面贯彻习近平法治思想，深入落实习近平总书记视察重庆重要讲话重要指示精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实重庆市委、市政府主要领导调研“三医”协同改革时工作要求，坚持改革创新和数智赋能“双轮驱动”，坚定不移推进医保改革创新，坚持不懈完善医保制度功能，持之以恒优化医保管理服务，按照《2025年全市法治政府建设工作要点》各项任务推进法治医保工作，取得显著成效。现将具体情况报告如下。

    一、纵深推进学悟笃行习近平法治思想

一是坚持法治引领实践，驱动改革创新。坚持用习近平法治思想指导医保改革实践，将其核心要义融入各项重大决策部署全过程，印发《重庆市医疗保障局2025年法治政府建设工作要点》。在法治引领下，药品耗材价格治理、支付方式改革等顺利推进，

医保行业可信数据空间获批国家级试点，“多层次医疗保障清分结算平台”“医保数据要素转化平台”建设稳步推进，法治对改革的引领、规范和保障作用得到充分彰显。

二是系统构建学习体系，筑牢思想根基。系统梳理习近平总书记关于医疗保障重要论述，建立重要论述知识库，动态更新学习模块，确保法治建设的正确政治方向。局主要负责人《深入学习贯彻习近平关于健康中国重要论述以医疗保障发展新业绩助力健康中国建设》署名文章被《中国医疗保险》杂志专刊推介，引领全系统干部深学细悟。

    二、完善医保法治制度体系，夯实法治根基

一是聚焦国家立法进程，全力推动医疗保障地方立法。《重庆市医疗保障条例》纳入地方立法规划后，已完成调研报告、论证报告、立法重难点专题报告等阶段性成果并提交市人大常委会。为及时跟进《中华人民共和国医疗保障法》在重庆的贯彻实施，注重“小切口”立法解决实际问题，聚焦人民群众反映强烈的“急难愁盼”问题，我局已申报将立法调研项目《重庆市医疗保障条例》修改为《重庆市实施〈中华人民共和国医疗保障法〉办法》。

二是加强规范性文件管理，持续完善医保制度体系。推进数字化审查机制，完成涉企不平等对待法规清理工作，截至目前共审查涉企政策文件3件、政府采购招标文件7件、其他合同文件310件。不断优化、细化规范性文件管理工作，确保文件全生命周期管理，制定局发行政规范性文件26件，废止行政规范性文件4件，现行有效行政规范性文件101件，全部通过备案审查。定期编印涵盖医保法律、法规、规章和各级行政规范性文件的政策汇编。

    三、坚持依法履职尽责，提升治理效能

    （一）深化“大综合一体化”行政执法改革

一是推动形成联合监管新生态。建立“纪委监委、医保双牵头+8部门协同”联席会议机制，实现飞行检查、经办检查、实地督导区县全覆盖。出台《重庆市医疗保障行政处罚程序实施办法（试行）》《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》《重庆市医疗保障基金社会监督员管理办法》，进一步夯实部门协同、社会共治良好格局。

二是完善执法程序与标准。不断推进“执法+监督”数字应用工作，按照《重庆市大综合一体化行政执法条例》《重庆市规范涉企行政检查办法》梳理医疗保障领域涉企行政检查事项清单9项，行政执法类行政职权清单8项，通过印发《贯彻落实“执法+监督”数字应用工作实施方案》，明确工作目标与实施步骤，确保执法行为纳入管理。不断规范执法程序，出台《医疗保障行政处罚程序实施办法》，完善《重庆市医疗保障行政执法工作手册》，定期发布违法违规使用医保基金问题清单，分批公开监管规则，充分保障执法对象陈述、申辩和申请听证权利。

三是强化数据赋能智慧执法。市级核心业务数字化率实现100%，协议网签、药品追溯码疑点核查等51个高频多跨事件全市全流程贯通。27个政务服务事项、29个便民服务事项接入渝快办。“渝药易购”和“基金监管在线”两个场景上线渝快政。“基金运行数智监测”重大应用纳入数字重庆建设重大急需应用快速通道，医保支付人员“驾照式”管理、低收入人群就医负担医保纾困一件事等6个区县医保应用纳入数字重庆建设应用“一本账”。

    （二）优化医保服务和管理

一是多层次医疗保障体系新内涵持续拓展。健全待遇保障政策，出台基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法及保障指南，推动职工医保、居民医保门诊特病实现政策、病种、标准、服务“四统一”；加快构建生育友好型医保，推进实施男职工未就业配偶享受生育医疗待遇，提高居民医保生育医疗费用保障水平，生育津贴发放“申报秒批、直达个账”，惠及群众9.8万人次，支付超20亿元；在全国率先印发《重庆市长期护理保险定点配置规划》，高标准推进长期照护师职业化认证，待遇保障范围扩大至中度失能人员，为8.6万失能人员减负超14.4亿元。巩固困难群体兜底保障，强化重点人群高额医疗费用支出预警监测、医疗救助机构定点管理、经办服务优化等工作，资助参保112万人、支出3.8亿元，实施医疗救助682万人次。

二是医药服务供给侧改革新动能加速激活。设立医保助企服务站，精准提供贯通创新研发、产品准入、挂网申报等全流程的医保政策辅导。深化支付方式改革，优化出台DRG2.0版配套政策，建立中医优势病种35个，实际付费医疗机构由21家增至1661家，患者住院费用降低9.7%、自费下降15.6%，平均住院日降低11.3%，住院人次下降13.1%，医疗机构基金支付补偿比达108.2%，在国家组织交叉调研评估中连续3年被评为优秀，有力促进医疗机构从“多开药、多检查”向“规范诊疗、提升质量”转变。拓展集采覆盖范围，集采药品、耗材分别达945个、47种，医疗机构集采药品使用量占比从37.3%上升至42.9%，群众用药负担进一步降低。深化医疗服务价格改革，落地国家医疗服务立项指南30类、累计规范调整医疗服务价格项目7573项，制定《重庆市医疗服务价格目录（2026年版）》。

三是医保便民服务新生态不断健全。持续推进医保服务下沉，建设推广“重庆医保基层服务网厅”，将10201个基层站点、12700名基层经办人员纳入统一管理，配备自助服务一体机1153台，镇、村等基层站点就近为参保群众提供15项高频业务事项受理，新增三个“高效办成一件事”上线运行。构建“日预拨、月结算、年清算”即时结算机制，累计拨付年初预付金16.6亿元、结算资金536.5亿元。扎实推进直接结算，以国家组织集中带量采购中选药品和医用耗材为重点，实现直接结算5.2亿元，涵盖1171家定点公立医疗机构、587家医药企业。持续推进同步结算，发挥“渝快保”在全国率先与基本医保实现“一站式”实时结算优势，促进基本医保与商业保险融合发展，累计结算资金超23亿元。

    （三）强化行政权力监督制约

一是自觉接受各方监督。2025年7月25日，我市医保数据面向医疗机构进行定向发布活动，邀请人大代表深度参与医疗服务价格调整、医保基金监管等工作，主动接受代表监督，为推进全市医疗保障高质量发展更好凝聚共识。年内，市人大围绕“十五五”规划纲要编制和有关立法、监督工作来我局调研；全国人大社会委来渝围绕灵活就业和新就业形态劳动者权益保障和医疗保障法立法等进行调研。

二是构建以信用为基础的新型监管机制。制定《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》，实现医保基金使用所有主体信用管理全覆盖，对发现法定代表人失信的24家医药机构拒签医保协议。调整违法违规使用医疗保障基金举报奖励标准，在全国率先将最低奖励标准从500元提高至2000元，最高奖励20万元，有效激发了社会监督力量。

（四）构建高压监管新格局。开展打击“回流药”专项行动，谋划“药耗追溯码疑点核查”事件，实现医保、药监、区县数据贯通，联合公安破获4起“回流药”案件。一年来，全市现场检查机构2.3万家，处理处罚1.1万家。

    四、加强法治宣传教育，营造良好环境

    （一）落实普法工作责任

    扎实开展“八五”普法，落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定年度普法工作计划，明确普法重点内容和责任分工。聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等重点法规政策，在开展重大执法行动、专项检查时，将普法作为重要环节，开展以案释法、以案普法活动，提升群众和定点医药机构法治意识。

    （二）强化重点政策宣传

聚焦药品追溯码“码上监管”、医疗机构“自我管理”、支付资格“监管到人”等重点内容，开展分级分类、精准滴灌、量身定制宣传。全市医保部门深入定点医药机构开展普法宣传，举办培训班，“量体裁衣”分类开展警示约谈，系统解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，联动公检法深入学习宣传《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》。

    （三）拓宽普法宣传渠道

统筹整合全市阵地资源、工作力量，线上线下打通贯通联通，通过进掌心、进网络、进商圈、进机构、进社区等方式，深入基层，贴近群众，传递声音，进一步提高群众对基金监管的知晓度、认同度、参与度。多渠道宣传医保基金监管法律法规、有奖举报渠道等，充分发挥社会各界主体作用，号召参保人、医药机构从业人员积极参与守护基金安全中来，增强医保基金安全使用“主人翁”意识。 

2026年，重庆市医保局将按照全面依法治国的整体要求，重点开展以下工作：一是加快推进我市医疗保障地方条例的出台。立足我市实际，起草《重庆市实施〈中华人民共和国医疗保障法〉办法》，以做好制度衔接、实现协同发展为原则，总结医保改革实践经验，以立法形式巩固改革成果。二是全面提升我市医疗保障领域行政执法规范化、数字化水平。严格对照《重庆市大综合一体化行政执法条例》《重庆市规范涉企行政检查办法》等相关要求，实现医保领域行政执法活动全面入驻“执法+监督”数字应用，建立医保领域行业信用评价规则，形成执法对象信用评价结果。同时，强化全员参与，规范医疗服务行为。加强普法宣传解读，及时曝光典型案例，凝聚社会共识。