重庆市医疗保障局行政规范性文件

重庆市医疗保障局

重庆市财政局

重庆市卫生健康委员会

关于印发《重庆市医院日间手术基本医疗保险试点工作方案》的通知

渝医保发〔2019〕2号

各区县（自治县）医保局（人力社保局）、财政局、卫生健康委（卫生计生委），两江新区社会保障局、财政局、社会发展局，万盛经开区人力社保局、财政局、卫生计生局，相关医疗机构：

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（渝府办发〔2018〕114号）等文件精神，推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，有利于提升医院管理水平，提高医疗服务效率，控制医疗费用，确保患者就医获得感进一步提高。经重庆市医疗保障局、重庆市财政局、重庆市卫生健康委员会共同研究，特制定《重庆市医院日间手术基本医疗保险试点工作方案》，请遵照执行。

重庆市医院日间手术基本医疗保险

试点工作方案

开展三级医院日间手术服务模式是深入贯彻党中央、国务院和市委、市政府深化医药卫生体制改革、推进重庆市医疗保险支付方式改革和改善医疗服务质量的重要内容，能有效提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求。经重庆市医疗保障局、重庆市财政局、重庆市卫生健康委员会共同研究，决定开展重庆市医院日间手术改革试点工作，特制定本方案。

一、实施医院范围

确定重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学附属儿童医院、重庆三峡中心医院、重庆市涪陵中心医院等5家医院为首批试点医院，根据试点情况，适时将实施范围扩大到符合条件的三级医疗机构。

二、试点日间手术范围

本方案所指日间手术是指临床诊断明确的患者在24小时内完成计划性住院、手术、术后短暂观察并出院的一种手术模式。

遵循诊疗技术成熟、质量安全可控，符合医院诊疗水平和功能定位的原则，经专家研究论证，制定了第一批日间手术医保报销目录（附件1），实施了目录内日间手术的相关病种纳入医保报销范围。试点医院可结合实际，自主选择病种开展日间手术。鼓励各试点医院结合自身实际情况和诊疗需求，开展不在目录内的日间手术。需开展目录外日间手术的试点医院填写《重庆市日间手术表》（附件3），报市医疗保障局、市卫生健康委。市医疗保障局、市卫生健康委将根据各医疗机构试点工作推进情况，逐步扩大日间手术医保报销范围。

三、费用结算管理

（一）医保支付政策

1、定额支付。对于《重庆市物价局重庆市卫生和计划生育委员会重庆市人力资源和社会保障局关于完善和扩大按病种收费的通知》（渝价规〔2017〕7号）文件已经制定了收付费标准的日间手术及病种（附件2），试点医院可以根据自身条件选择相应病种开展工作，我市城镇职工医保、城乡居民医保参保人员发生的费用，医疗保险基金按单病种结算办法进行定额结算（结算标准包含所有住院费用，术前检验检查、术后治疗费用不再收取）。

2、对于新增纳入医保住院费用结算的日间手术病种，试点期间医疗保险基金实行项目结算。我市城镇职工医保、城乡居民医保参保人员，在试点医院发生的符合医保政策范围内的日间手术诊疗费用和药品费用，按规定纳入住院费用结算。包括日间手术住院期间费用以及日间手术住院前1周和出院后1周的门诊费用（在同一医院发生的与本次日间手术直接相关的门诊术前检查、化验、诊疗费用和术后换药、拔管、拆线的治疗费用）。

纳入医保住院费用结算的日间手术，结算时参保人员不承担医疗保险基金住院起付标准费用。相关费用明细归入该日间手术病历留存。探索将适宜的日间手术病种纳入按病种收付费范围，合理测算确定日间手术按病种收费和医保付费标准。

（二）费用结算方法

医疗机构与符合日间手术治疗的患者签订《重庆市××医院日间手术同意书》（附件4），及时办理日间手术登记手续，并在1周内住院行日间手术治疗。超过1周期限的术前门诊费用和院后治疗费用不纳入日间手术费用结算，按门诊费用结算。

若日间手术患者住院期间出现并发症或其他意外情况，难以在入院24小时内出院的病人，可退出日间手术管理转普通住院，其日间手术诊疗费用（含门诊术前检查、化验、诊疗费用）与后续住院费用合并结算。

（三）费用结算管理

开展日间手术的医疗机构要按照医保经办机构要求，完成医疗机构内相关系统改造，及时、准确上传日间手术术前检验检查及日间手术住院期间的项目明细，并按规定做好费用结算，优化报销流程。

医保经办机构与医疗机构签订《重庆市医疗保险日间手术服务协议》，强化日常管理和年度考核。日间手术相关费用纳入试点医疗机构年度医保基金总额预算范围，按月结算，年终清算。

四、质量安全管理

（一）加强组织管理。各试点医院要成立日间手术管理委员会，由医务管理部门在管理委员会的指导下负责医院日间手术的管理，做好日间手术管理制度的制定并组织实施。日间手术中心或日间手术室可以独立设置，也可在现有手术室预留手术间。独立设置的日间手术室或日间手术中心应符合相关技术规定要求。

（二）完善制度流程。试点医院要按照手术操作指南或规范、标准和卫生健康部门组织制定的相关病种临床路径，制定和完善本单位日间手术质量管理制度，进一步明确各病种及术式适应症、禁忌症，优化患者就诊流程，规范出院后康复指导等；建立日间手术人员岗位责任，明确岗位职责，加强日间手术质量、技术操作管理。试点医院严格医务人员资质准入和患者遴选；制定应急预案，加强质量管理，细化质控标准，开展督导检查，加强关键部门、关键环节管理，保障医疗质量和安全；鼓励建立日间手术院内绿色通道和与社区医疗机构无缝化对接的双向转诊通道，确保日间手术流程规范、运行顺畅，全面做好日间手术的监管工作。

（三）规范诊疗行为。各试点医院要认真组织实施日间手术试点工作，提高医疗效率，加强环节控制，规范诊疗行为，控制和降低手术和住院费用。规范日间手术病历的书写和管理，确保病历质量。要结合深入开展“进一步改善医疗服务行动计划”，逐步扩大日间手术病种范围，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。

五、实施时间

我市日间手术医保报销工作自2019年4月1日起试行，根据试点情况认真总结，适时调整试点日间手术病种及医疗机构范围。

六、部门职责及要求

（一）医疗机构职责。日间手术对于引导医疗机构进一步加强内部管理，优化服务流程，提高服务效率具有重要意义。各医疗机构要切实加强组织领导，将日间手术纳入日常工作重点，建立部门协调推进机制，加强日间手术管理、指导、监督和评估。

（二）行政部门职责。卫生健康行政部门要加强对日间手术的组织和管理，建立完善日间手术管理制度和技术文件，规范诊疗行为，控制医疗费用。医疗保障部门要给予政策支持，鼓励将日间手术纳入按病种付费范围，并合理确定病种支付标准，要做好相关医保信息系统改造和费用结算工作，规范日间手术费用结算和报销流程，指导有关医疗机构准确上传费用明细。

（三）有关要求。市医疗保障局、市卫生健康委探索建立日间手术效果评估机制和绩效考核方法，综合评估质量、安全、效率、经济与社会效益等因素。利用信息化手段开展数据分析，及时发现并解决工作中遇到的问题，及时总结和推广有益经验。各医疗机构要通过多种途径积极宣传引导日间手术，不断提高患者日间手术参与度、满意度和获得感。

附件：1．重庆市第一批日间手术目录

      2．重庆市定额收付费日间手术目录

      3．重庆市目录外日间手术表

      4．重庆市××医院日间手术同意书