重庆市医疗保障局行政规范性文件

重庆市医疗保障局

关于印发《重庆市城镇职工大额医疗互助保险和城乡居民大病保险业务考核办法（试行）》的通知

渝医保发〔2020〕19号

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局，各相关商业保险公司：

为进一步做好我市城镇职工大额医疗互助保险和城乡居民大病保险业务考核工作，我局商市财政局同意，制定了《重庆市城镇职工大额医疗互助保险和城乡居民大病保险业务考核办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

重庆市城镇职工大额医疗互助保险和

城乡居民大病保险业务考核办法（试行）

第一章 总则

第一条 制定依据

为充分发挥我市城镇职工大额医疗互助保险和城乡居民大病保险（以下简称“大额大病医保”）委托商业保险公司承办服务作用，促进委托经办服务工作健康有序运行，根据重庆市人民政府办公厅《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行办法的通知》（渝府办发〔2013〕214号）、《关于调整重庆市城镇职工大额医疗互助保险有关政策的通知》（渝府办发〔2014〕97号）及相关文件精神，制定本办法。

第二条 考核原则

公开公平公正原则；注重实效原则；可操作性原则；成本利润挂钩考核原则。

第三条 考核间期

考核以自然年度为周期，即每年1月1日至12月31日。

第四条 考核对象

承办我市大额大病医保的商业保险公司（以下简称保险公司）。

第五条 考核内容

本办法适用于商业保险公司承办我市大额大病医保业务期间对其人员管理、日常工作、基金管理、配合工作、纪律安全等方面内容的考核。

第六条 数据来源

本考核办法中相关考核指标数据来源于医疗保险管理信息系统统计、工作台账和数据清算结果。

第七条 考核分类

我市大额大病医保考核按城镇职工大额医保、城乡居民大病保险分别考核计分，部分指标分承办区县考核计分。

第二章 考核权重、指标及方法

第八条 基础分值

大额大病医保承办服务考核按承办保险公司综合考核、分承办区县细化考核两项进行分别考核评分。综合考核每保险公司城镇职工大额互助保险和城乡居民大病保险基本分分别为100分，按考核指标实行加减分考核评分；细化考核城镇职工大额互助保险和城乡居民大病保险基本分分别为50分，按考核指标实行加减分考核评分。

第九条 评分方法

具体考核指标及评分标准见附件1。表中1、2、6、8、9、10项指标城镇职工大额互助保险和城乡居民大病保险使用同一考核分值，其余分险种评分。综合考核包括所有指标项，细化考核指标为标记“★”符号项。

第十条 考核指标计算原则

考核指标中人数、人次量、条目数、次数保留整数，其余指标保留两位小数，计算结果中涉及计分需要或尾数处理按四舍五入原则统计。

第三章 考核组织及程序

第十一条 考核组织

大额大病医保业务考核由市医保局牵头组织，市医保局医保事务管理组牵头实施，市医保局各相关处室（单位）和各区县医保部门根据职责范围按附件1、2、3要求具体负责。

第十二条 数据提供

（一）市医保局人事处牵头提供分保险公司市级合署办人员配备率、医学人员配备率指标数据和得分；各区县医保部门提供本区县合署办人员配备率、医学人员配备率指标数据和得分；市合署办汇总提供全市合署办人员配备率、医学人员配备率指标得分。

（二）市医保局医保事务管理组分保险公司提供结算效率、支付效率、审核管理指标数据和得分，分区县提供结算效率指标数据和得分。

（三）市医保局基金监管处分保险公司提供全市监督检查指标数据和得分。

（四）市医保局规划财务和法规处分保险公司提供数据信息安全保密指标数据和得分，分保险公司提供违规违纪情况中通过审计查出问题的、或因保险公司履职不到位导致各级医保部门（含经办机构）行政复议被撤销或行政诉讼败诉的指标数据和得分。违规违纪情况指标中其他数据和得分、工作配合度由市医保局相关处室根据向区县医保部门获取和本处室（单位）掌握情况分保险公司提供指标数据和得分情况。

（五）投标承诺完成情况由市医保局医保事务管理组根据各保险公司承诺书，对照其实际完成项目情况，经核实确认进行统计。

各区县医保部门和市医保局相关处室（单位）根据职能和责任范围做好相应指标情况的平时台账记录，确保提供数据真实可靠。

第十三条 考核程序

（一）每年2月底前，各区县医保部门和市医保局相关处室（单位）根据上年度各保险公司承办服务情况向考核牵头实施部门提供各项指标得分（提交样表见附件2、附件3）。

（二）市医保局汇总保险公司考核结果，根据《大额大病医保考核指标及评分标准》，形成各保险公司综合考核和其承办服务的区县细化考核得分结果。

第四章 考核结果运用

第十四条 资金清算

大额大病医保年度运行结束后，按照规定进行年终资金清算，清算结果包括年度保费情况、支付情况、利息情况、赔付率、保险公司成本利润（亏损额）情况等，根据资金清算结果和保险公司考核得分情况进行成本利润（亏损额）分摊和得分排位。

第十五条 保险公司综合考核成本利润分摊

1．当全市实际赔付率小于100%时，各保险公司的实际可得利润额按照其综合考核得分占所有保险公司综合考核得分总和的比值乘以全市经清算形成的总成本利润计算，计算公式如下：

保险公司实际可得利润=考核得分含金量×该保险公司综合考核得分

其中：

考核得分含金量=总成本利润/ 所有保险公司的综合考核得分总和。

2．当全市实际赔付率大于100%，出现亏损时，各保险公司应分担亏损额以所有保险公司应分担亏损总额的平均额为基数，根据所有保险公司平均综合考核得分与各保险公司综合考核得分之差进行加减亏损额计算，计算公式如下：

保险公司分担亏损额=（所有保险公司应分担亏损总额/保险公司家数）+（所有保险公司的综合考核得分总和/保险公司家数-该保险公司综合考核得分）×（所有保险公司应分担亏损总额/所有保险公司的综合考核得分总和）

3．保险公司综合考核得分在合同期内连续两年处于末位的，由市医保局按合同约定解除该保险公司的大额大病医保承办服务，由备选保险公司接替开展剩余合同期内大额大病医保承办服务。

第十六条 保险公司分承办区县细化考核退出处理

保险公司承办服务分区县细化考核在合同期内同一承办服务区县该险种连续两年细化考核得分处于末位的，该保险公司退出对该区县该险种承办服务，由市医保局按合同约定将该区县该险种的承办服务工作交备选保险公司接替开展剩余合同期内承办服务。

第五章 其他

第十七条 本办法由市医保局负责解释。

第十八条 本办法自发布之日起实施。

附件：1．大额大病医保考核指标及评分标准

　　  2．保险公司综合考核评分情况表

　    3．承办区县细化考核数据及评分情况表

附件1

大额大病医保考核指标及评分标准

附件2

保险公司综合考核评分情况表

（职工大额/居民大病）

 填报单位（处室）：（盖章）                                       填报日期：

 填报人：                             审核人：                     联系电话：

附件3

承办区县细化考核数据及评分情况表

（职工大额/居民大病）

填报区县：（盖章）                                                填报日期：

填报人：                          审核人：                         联系电话：

说明：对“工作配合度”应提供打分说明和佐证资料，其他各项指标评分尽量量化，对不能量化的，需对评分进行单独说明理由并提供佐证资料；每年2月底前，将报表传真到88975317。