重庆市医疗保障基金监管曝光台

（2023年第二批）

重庆市酉阳县钟多街道玉柱社区卫生服务站违法违规使用医保基金案

2022年12月，酉阳土家族苗族自治县医疗保障局通过日常检查发现玉柱社区卫生服务站门诊统筹基金刷卡异常。经查，酉阳钟多街道玉柱社区卫生服务站通过虚构医疗服务项目骗取医疗保障基金，涉及医保基金1932033.94元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，酉阳县医疗保障局处理结果如下：1．责令酉阳钟多街道玉柱社区卫生服务站退回2021年12月1日至2022年10月31日期间使用的医保基金金额583852.58元，处3倍罚金1751557.74元；2．不予支付2022年11月1日至2022年12月31日期间使用的医保基金1348181.36元；3．暂停酉阳钟多街道玉柱社区卫生服务站涉及医疗保障基金使用的医药服务；4．移送公安机关。目前，医疗保障基金损失金额已退回，所处罚款正在追缴。

重庆市信一堂民本药房连锁有限公司五分店违法违规使用医保基金案

2023年3月，高新区政务服务和社会事务中心收到举报线索，反映重庆市信一堂民本连锁有限公司五分店涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，发现重庆市信一堂民本药房连锁有限公司五分店将非医保支付物品纳入医保支付，涉及违规使用医保基金27487.88元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《重庆市医疗保障协议零售药店服务协议》（2020年度），高新区政务服务和社会事务中心和综合执法局处理结果如下：1．追回违法违规结算医保基金27487.88元；2．罚款82463.64元；3．暂停医保基金结算8个月。目前，该药店违法违规结算的医保基金和罚款已全部缴纳。

重庆市梁平区谭某违法违规使用医保基金案

2021年12月，梁平区医疗保障局在开展日常工作中，发现参保人杨某的医保基金存在死亡后仍被使用的情况。经查，发现谭某冒用杨某（已殁）的医疗保障凭证就医，骗取医疗保障基金，25461.27元（其中个人账户9481.55元，统筹基金15979.72元）。按照《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，梁平区保局于2021年12月将“他人冒用杨某特病身份报销医保基金”的问题线索移交重庆市梁平区公安局。司法机关立案侦查后，2023年2月，梁平区人民检察院将《磋商函》送达至梁平区医疗保障局。2023年3月，重庆市梁平区人民检察院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第二款的规定，决定对谭某不起诉。2023年6月，梁平区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，处理结果如下：1．退回医保基金损失金额25461.27元；2．暂停谭某医疗费用联网结算6个月。目前，医疗保障基金损失金额已退回，谭某医疗费用联网结算已暂停。