重庆市医疗保障基金监管曝光台

（2023年第三批）

重庆市万和药房连锁有限公司渝北区龙华大道店违法违规案

2023年4月，重庆市渝北区医疗保障局对辖区内医药机构进行日常检查，发现重庆市万和药房连锁有限公司渝北区龙华大道店存在“将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医保费用结算”的违规违约行为。经查，未医保定点的“重庆市万和药房连锁有限公司渝北区金龙路店”将医保卡以及医保凭证等凭证给已经定点的“重庆市万和药房连锁有限公司渝北区龙华大道店”刷卡和支付，涉及违规刷取医保卡及电子凭证费用15676.42元。重庆市渝北区医疗保障局一是根据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该单位作出退回医疗保障基金人民币15676.42元，处2倍罚款31352.84元；二是行政处罚完结后，将此案移交区医疗保障事务中心，医保中心根据《重庆市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》对该单位下达了《重庆市医疗、生育保险违规违约事项处理通知书》（渝北医保处理〔2023〕9号），对该单位并自2023年4月14日起解除医保服务协议。自2023年4月14日起解除该单位医保服务协议，该单位违规本金已全部退回，罚款已全部缴纳。

重庆市巫山县中医院违规使用医保基金案

2023年7月，重庆市医保局派出检查组对巫山县中医院开展飞行检查，发现该院存在违反价格规定、过度医疗、超限项目、记录混乱、空床住院等违规行为。经查，2021年1月1日至2023年5月31日，巫山县中医院在中医治疗项目收费、检验检查项目开展、在院病人管理等方面存在违规违约行为。共涉及违规使用医保基金1331095.87元。医保部门根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》附件《违规违约处理办法》的约定，责令重庆市巫山县中医院改正，退回医保基金共计1331095.87元、处违约金3213903.98元。目前，涉及的医保基金已全部退回，违约金已足额缴纳。

重庆市垫江县人民医院急诊科主任陈某某涉嫌存在协助他人冒名就医的违法行为案

2023年6月，重庆市医保局根据垫江县人民医院有关问题举报线索，指派九龙坡区医保局对其进行调查，发现垫江县人民医院急诊科主任陈某某涉嫌存在协助他人冒名就医的违法行为。经查，发现以下问题：1.冒名就医：2016年7月至12月，陈某某两次协助患者陈某某(居民医保)使用严某某（职工医保）的医保卡住院，为了多报销费用使用严某某的医保卡冒名就医，涉及违规费用共计29375.82元。2.挂床住院、虚增费用：严某某（实际就诊人是陈某某）患者不在院，但上传了医保费用，存在挂床住院的情况，涉及违规费用2110.56元；严某某（实际就诊人是陈某某）住院病历、出院医患沟通记录显示出院，但仍继续上传医保费用，存在虚增费用的情况，涉及违规费用2000.47元。共涉及违规费用29375.82元。医保部门根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》，作出如下处理：1.退回违规费用29375.82元；2.约谈该院主要负责人，责令该院根据干部管理规定对相关人员进行处理；3.责令该院引以为戒，举一反三，开展自查整改，严格落实实名就医，坚决防止冒名就医事件再次发生，并将自查整改情况及时报垫江县医保局；4.将相关人员问题线索移送纪检监察部门。