重庆市医疗保障局曝光台

2024年曝光典型案例

一、重庆市秀山创友骨科医院违法违规使用医保基金案

   2023年11月，重庆市秀山县医疗保障局对秀山创友骨科医院进行了监督检查，经查，发现秀山创友骨科医院存在无指征使用药品、违反设备说明禁忌症使用设备、用药，结算未执行医保支付限制等情况，涉及医保基金损失金额99583.63元。2023年12月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对秀山创友骨科医院作出如下处理：1.责令该机构整改违法违规行为；2.追回医保基金99583.63元；3.处罚款29875.09元。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

二、重庆逸景中医医院骗取医保基金案

2023年11月，重庆市医疗保障局飞行检查组对重庆逸景中医医院开展飞行检查，发现该院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、重复收费、将不属于医保基金支付范围的纳入医保支付等造成医疗保障基金损失的违法行为，涉及医保基金93184.75元。2024年2月，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，重庆市大渡口区医疗保障局对重庆逸景中医医院作出如下处理：1.责令该院整改违法违规行为；2.责令退回医保基金93184.75元；3.处1倍罚款93184.75元。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

三、重庆市秀山仁德中西医结合医院有限责任公司违法违规使用医保基金案

2023年1月，重庆市秀山医疗保障局对秀山仁德中西医结合医院有限责任公司违规报销医保基金的行为予以立案调查，发现该单位存在职工住院期间继续开展诊疗活动、挂床住院、重复收费、违反按日计数、价格规定、空床住院等情况，涉及医保基金90552.62元。2023年2月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对秀山仁德中西医结合医院有限责任公司作出如下处理：1.责令该定点机构整改违法违规行为；2.追回违规本金90552.62元；3.处罚款90552.62元。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

四、重庆市秀山县百圣医院有限公司违法违规使用医保基金案

2023年2月，市级飞行检查组对秀山县百圣医院有限公司进行飞行检查。经核查，秀山县百圣医院有限公司存在串换项目、重复收费、违反诊疗规范、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，涉及医保基金63609.35元。2023年3月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对秀山县百圣医院有限公司作出如下处理：1.责令该定点医疗机构整改违法违规行为；2.追回医保基金63609.35元；3.处罚款79511.68元。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

五、重庆市秀山土家族苗族自治县平凯街道社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案

2023年1月，重庆市秀山县医疗保障局对秀山土家族苗族自治县平凯街道社区卫生服务中心进行了现场检查，发现该单位存在重复收费，违反按日计数、价格规定，违规使用限制结算药品等问题，涉及医保基金18057.79元。2023年2月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对秀山土家族苗族自治县平凯街道社区卫生服务中心作出如下处理：1.责令该院整改违法违规行为；2.追回违规金额18057.79元；3.处罚款22572.23元。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

六、重庆市铜梁区王玉堂诊所违法违规使用医保基金案

2024年2月，重庆市铜梁区医疗保障局在巡查基层医疗机构场景监控视频时发现，铜梁区王玉堂诊所存在向参保人推荐免疫针剂，并纳入职工医保门诊统筹基金报销的行为。经查实，铜梁区王玉堂诊所通过串换项目的方式将不属于医保基金支付的药品或其他项目纳入医保统筹基金支付的行为，涉及违法违规使用医保基金7429.96元。2024年3月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对铜梁区王玉堂诊所作出如下处理：1.责令该院整改违法违规行为；2.责令退回违法违规使用的医保基金7429.96元，处1倍罚金7429.96元；3.暂停医保网络结算6个月；4.将处理情况抄送区卫生健康部门。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

七、重庆市铜梁妙安堂中医综合诊所连锁有限公司白龙一路诊所骗取医保基金案

2024年3月,重庆市铜梁区医疗保障局接到群众举报铜梁妙安堂中医综合诊所连锁有限公司白龙一路诊所在为其办理居民“两病”时，盗刷门诊统筹基金。当地医保部门通过调取监控视频及相关医保结算数据，查实该诊所在为17名“两病”患者开展医保服务时，采取虚假上传医保结算数据的方式，骗取医保基金4737.5元。2024年5月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对铜梁妙安堂中医综合诊所连锁有限公司白龙一路诊所作出如下处理：1.责令该机构整改违法违规行为；2.责令退回造成损失的医保基金4737.5元，并处2倍罚金9475元；3.暂停医保网络结算6个月；4.将处理情况抄送卫生健康部门。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。

八、重庆贴心大药房连锁有限公司十字街分店违法违规使用医保基金案

2023年11月，重庆市秀山县医疗保障局对重庆贴心大药房连锁有限公司十字街分店进行了现场检查，发现该单位存在无处方销售“牛黄解毒片”进行医保个人账户结算的情况，造成医保基金损失的金额1753.44元。2023年12月，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门对重庆贴心大药房连锁有限公司十字街分店作出如下处理：1.责令该机构整改违法违规行为；2.追回违法违规金额1753.44元；3.处罚款1753.44元。目前，违法违规金额及罚款已全部追缴完成。