《关于完善生育医疗待遇有关事项的通知》

政策解读

一、背景依据

《国务院办公厅印发〈关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施〉的通知》（国办发〔2024〕48号）明确，增强生育保险保障功能。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》提出，基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”。为坚决落实党中央、国务院决策部署，加强生育医疗费用保障力度，推动建设生育友好型社会，切实减轻参保人员生育医疗费用负担，我市对生育保险及以个人身份参加职工医保的生育医疗待遇进行了优化完善。

二、待遇享受人员

我市参加生育保险（含失业金代缴）人员、以个人身份参加职工医保人员以及参加生育保险的男职工未就业配偶。上述人员符合待遇享受规定的，可以按本通知享受相应生育医疗待遇。

三、优化生育医疗待遇

（一）实施住院分娩政策范围内个人“无自付”

正常享受职工生育医疗待遇的参保人员，因住院分娩（含怀孕28周及以上终止妊娠）产生的医保政策范围内医疗费用，不设置起付标准，由生育保险全额支付。意味着参保人员在住院分娩时，凡属于医保政策范围内的费用全部报销。需要注意的是，医保目录范围内超限价、乙类先行自付部分以及自费的药品、项目、耗材等不属于医保政策范围内医疗费用，不纳入报销范围。

对于住院分娩期间因生育并发症转院继续治疗的，以及在门急诊紧急分娩发生的医保政策范围内费用，同样按照住院分娩待遇政策执行，享受同等的全额报销待遇。

（二）优化除住院分娩外其他生育医疗费用待遇

除住院分娩外，正常享受职工生育医疗待遇的参保人员怀孕28周以下终止妊娠、异位妊娠（宫外孕）、计划生育、生育并发症及合并症。这些情况在定点医疗机构发生的门诊或住院医保政策范围内医疗费用，同样不设起付标准，按照职工医保住院报销比例予以支付。

（三）提升产前检查补助保障水平

产前检查是孕期保障的重要环节。正常享受职工生育医疗待遇的参保人员，在一个孕期内，产前检查医保政策范围内费用最高补助标准为3000元，不设起付标准，按80%的比例限额报销。遗传疾病基因检测也一并纳入产前检查补助范围内，进一步扩大了保障覆盖面。

需要特别注意：

1.以个人身份参加职工医保一档的人员，产检最高补助1500元；

2.男职工参保期间，遗传疾病基因检测补助累计不超过3000元（以个人身份参加职工医保一档的不超过1500元）。

四、其他需要说明的事项

1.产褥期（即42天）之后的生育相关医疗费用，按照职工医保普通门诊、住院政策执行，参保人员需注意区分不同阶段的报销方式。

2.参保女职工退休后正常享受职工医保待遇的同时，继续享受生育医疗待遇。参加我市生育保险的男职工退休后，正常享受职工医保待遇的同时，其未就业配偶也可按规定享受生育医疗待遇。

3.在报销范围方面，生育医疗待遇的报销执行我市基本医疗保险和生育保险的药品目录、医疗服务项目目录及医用耗材目录，所有报销项目均以目录范围为基准，由生育保险支付。

五、哪些为“正常享受职工生育医疗待遇的参保人员”?

文件中提到的“正常享受职工生育医疗待遇的参保人员”主要是指以下几种情况：

1.连续足额缴满6个月我市生育保险，且待遇正常享受人员；

2.以个人身份参加我市职工医保连续缴满6个月，且待遇正常享受人员；

3.参加我市生育保险的男职工按规定缴满6个月后，其配偶已参加我市居民医疗保险的，可以选择享受居民医疗保险生育医疗费用待遇或生育保险生育医疗费用待遇（不含生育津贴），但不得重复享受；其配偶已参加我市职工医疗保险但连续缴费不满6个月的，享受生育保险生育医疗费用待遇（不含生育津贴）；其配偶未参加我市基本医疗保险的，按照生育保险生育医疗费用支付标准享受50%的待遇（不含生育津贴）。

本通知自2026年10月1日起执行。以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。