重庆市医疗保障局行政规范性文件

重庆市医疗保障局

关于印发《重庆市医疗保障基金社会监督员

管理办法》的通知

渝医保发〔2024〕43号

各区县（自治县）医疗保障局、两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局，成都铁路重庆社保部，各定点医药机构：

    《重庆市医疗保障基金社会监督员管理办法》已经局2024年第28次党组会审议通过，现印发你们，请遵照执行。

     附件：1．重庆市医疗保障基金社会监督员管理暂行办法

                      2．重庆市医疗保障基金社会监督员报名表

重庆市医疗保障局

2024年11月26日

（此件公开发布）

附件1

重庆市医疗保障基金社会监督员管理办法

第一章　总则

    第一条 为建立健全医疗保障基金监管社会监督工作机制，规范医疗保障基金社会监督员的聘任和监督工作，进一步加强医疗保障基金监督管理，推进医疗保障事业高质量发展，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）及《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）制定本办法。

    第二条 本办法所称医疗保障基金社会监督员（以下简称社会监督员），是指通过各级医疗保障行政部门选聘，承担本办法赋予的职责，自愿参与医疗保障基金安全监督的社会各界人士。

    第三条 社会监督员不属于政府执法人员和技术岗位专职人员，不领取固定薪酬。                

第二章     　聘用和解聘

    第四条  社会监督员主要从人大代表、政协委员，媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他关心医疗保障事业发展的各界人士中选聘，并应符合以下资格条件：

    （一）中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，践行社会主义核心价值观、坚持原则、公道正派、遵纪守法、保守秘密、诚实守信，工作认真负责，思想素质较高；

    （二）关心、支持医疗保障事业发展，热心社会监督工作，熟悉相关领域法律法规、具备专业技能，具有较强的社会责任感；

    （三）坚守为民情怀，善于联系群众，有一定的代表性和群众基础；

    （四）身体健康，具有完全民事行为能力，具备履行医疗保障基金社会监督职责的综合素质和能力。

    第五条 医疗保障行政部门应根据辖区内定点医药机构数量、医保基金预算总额、医保管理规范性水平等情况，结合本地实际确定需聘任的社会监督员数量，并综合考虑候选人能力水平、专业背景、工作经历、年龄结构等情况择优选聘，突出专业性、代表性。聘任社会监督员后，要颁发聘任证书，并以适当方式对社会进行公示。

    第六条 社会监督员每届聘期为两年，聘任期满后可以续聘，到期未续聘的自然解聘。

    第七条 社会监督员主要通过公开选聘、推荐聘任、特邀聘任、个人自荐等方式产生。

    （一）公开选聘，指的是医疗保障行政部门公开发布的选聘信息时，申请人通过指定方式提出报名申请，并经医疗保障行政部门选取聘任的；

    （二）推荐聘任，指的是医疗保障行政部门根据地方党委政府、人大、政协或其他单位、部门、社会组织推荐选取聘任的；

    （三）特邀聘任，指的是医疗保障行政部门根据工作需要，直接邀请担任社会监督员的；

    （四）个人自荐，指的是申请人主动提出报名申请，并经医疗保障行政部门选取聘任的。

    第八条 社会监督员有下列情形之一的，应当停止聘用：

    （一）违反本办法第十条所述情况之一的；

    （二）个人无法胜任社会监督员工作的；

    （三）个人主动提出停止聘任申请的；

    （四）其他原因需要停止聘任的。

第三章     职责和管理

    第九条   社会监督员主要承担以下工作职责：

    （一）主动学习了解医疗保障基金相关的法律法规、政策文件和医疗保障知识；

    （二）对定点医药机构及参保人员使用基金情况进行监督，发现并及时向医疗保障行政部门反馈涉嫌违法违规使用医保基金的问题线索；

    （三）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议；

    （四）根据医疗保障行政部门工作安排，参加基金监管相关的宣传、培训、研讨、监督检查等活动；

    （五）关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量；

    （六）承担医疗保障行政部门委托的基金监管其他相关工作。

    第十条 社会监督员应当遵守以下纪律要求：

    （一）监督工作应当在国家法律法规规定范围内进行，不得以社会监督员身份从事与监督无关的活动；

    （二）认真履职尽责，不得利用社会监督员的身份和监督活动谋取私利或者宣泄私愤、打击报复；

    （三）遵守保密纪律，不得泄露监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私和案件信息等；

    （四）坚持回避制度，与被监督对象存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的钱、财、物；

    （五）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

    第十一条 社会监督员违反国家有关法律法规，从事监督工作范围以外非法活动的，按照国家有关法律法规处理。

    第十二条 医疗保障行政部门应当加强社会监督员的联络和管理，主要承担以下职责：

    （一）建立社会监督员联系机制，指定专人负责社会监督员的管理和日常联络工作，逐步建立稳定的社会监督员库；

    （二）市医疗保障行政部门每年、区县医疗保障行政部门每半年至少组织一次社会监督员集中培训，通报情况、培训方法、交流经验、听取建议、收集信息、探讨问题；

    （三）及时向社会监督员反馈其所提出的意见建议和投诉举报的办理落实情况；

    （四）探索健全社会监督员激励机制，根据社会监督员政策宣传参与度、意见建议质量和投诉举报数量等情况进行综合评定，对工作实效显著的予以表彰；

    （五）对提供医疗保障违法违规线索并经查证属实的，按照我市举报奖励有关规定予以奖励。

    第十三条 各定点医药机构应积极支持社会监督员开展工作，不得无故干扰阻挠。对社会监督员存在违反本办法的行为，定点医药机构可向医疗保障行政部门书面反映，由医疗保障行政部门调查核实后处理。

第四章     附则

    第十四条 本办法由重庆市医疗保障局负责解释。

    第十五条 本办法自2025年1月1日起施行。

附件2

重庆市医疗保障基金社会监督员报名表