重庆市医疗保障局关于
公布《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病
保障指南（2025年修订版）》的通知
渝医保发〔2025〕35号
各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局：
为保障我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊疾病医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，研究制定了《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年修订版）》（以下简称《保障指南》），现予以公布，并提出以下意见，请遵照执行。
一、《保障指南》是依据临床指南确定的医保诊断标准及报销范围，根据临床指南的变化及医保基金的承受能力进行动态更新。
二、门诊特殊疾病诊断标准。《保障指南》中所列病种诊断标准，除特别说明外需要满足所列全部条件。
三、门诊特殊疾病药品类别。《保障指南》中所列药品编码为医保报销的参考范围，在结算时依据其医保属性及医保规定执行，超药品说明书适应症或医保限定支付范围使用时不纳入医保报销范围；其名称、编码、分类在国家医保局或我市有新的规定时，从其新规定。《保障指南》中医保分类编码有变化或未列举的药品，其说明书适应症符合《保障指南》中“医保报销范围”的药品按规定纳入报销范围。
四、门诊特殊疾病诊疗项目。《保障指南》中未列举的检验、检查、医疗服务项目不纳入门诊特殊疾病报销范围；《保障指南》中所列检验、检查、医疗服务项目及开展项目必需的药品、耗材、治疗项目等，在结算时依据其医保属性及医保规定执行，其名称、编码、分类在国家医保局或我市有新的规定时，从其新规定。《保障指南》中规定的“医保基金支付不超过X次”，是指限该门诊特殊疾病支付次数。
五、门诊特殊疾病中医药诊疗范围。
（一）中成药：由具有中成药处方资质的医师根据病情需要及中成药说明书适应症为门诊特殊疾病患者开具。
（二）中药饮片及中医诊疗：
1．恶性肿瘤门诊特殊疾病。患者可直接到中医院或中医科就诊，由具有相应疾病诊疗资质的中医类别执业医师开具的与疾病治疗相关的中医药治疗按规定纳入门诊特殊疾病报销范围。
2．其余门诊特殊疾病病种。相应病种临床科室有中医类别执业的专科医师时，可直接为相应门诊特殊疾病患者开具与疾病相关中医药治疗；临床科室无中医类别执业的专科医师时，由该科室医师根据治疗需要提出中医药治疗建议后，患者可到本院（本次门诊特殊疾病门诊诊查费在有效期内只收取一次）或外院中医类别执业医师处就诊，开具和门诊特殊疾病病种相关的中医药治疗，相关医疗费用按规定纳入门诊特殊疾病报销范围。
3．具有相应中医执业能力的医师应规范诊疗行为，辨证施治，在提出中医药治疗方案前需详细记录患者的症候类型。各定点医疗机构应加强处方点评，充分发挥中医个性化治疗的优势。
六、各区县医疗保障部门要积极会同相关部门做好门诊特殊疾病保障工作，加强对定点医疗机构的指导，密切关注政策落地进展和规范。相关医疗机构要加强对门诊特殊疾病诊疗行为的管理，依据《保障指南》规范诊疗行为，因病施检、因病施治，促进临床合理用药。
七、本通知自发文之日起执行，以前规定与本通知规定不一致的，按本通知执行。
附件：重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年修订版）
重庆市医疗保障局
2025年8月11日
（此件公开发布）
